Evènements indésirables dans le secteur médico-social

Que déclarer ?

L’Arrêté du 28 décembre 2016 relatif à l’obligation de signalement des structures sociales et médico-sociales précise la nature des dysfonctionnements graves et des événements dont les autorités administratives doivent être informées. Mentionnés à l'article L. 331-8-1 du code de l'action sociale et des familles, ils sont définis de la façon suivante :

• Les sinistres et événements météorologiques exceptionnels ;
• Les accidents ou incidents liés à des défaillances d'équipement techniques de la structure et les événements en santé environnement ;
• Les perturbations dans l'organisation du travail et la gestion des ressources humaines ;
• Les accidents ou incidents liés à une erreur ou à un défaut de soin ou de surveillance ;
• Les situations de perturbation de l'organisation ou du fonctionnement de la structure liées à des difficultés relationnelles récurrentes avec la famille ou les proches d'une personne prise en charge, ou du fait d'autres personnes extérieures à la structure ;
• Les décès accidentels ou consécutifs à un défaut de surveillance ou de prise en charge d'une personne ;
• Les suicides et tentatives de suicide, au sein des structures, de personnes prises en charge ou de personnels ;
• Les situations de maltraitance à l'égard de personnes accueillies ou prises en charge ;
• Les disparitions de personnes accueillies en structure d'hébergement ou d'accueil, dès lors que les services de police ou de gendarmerie sont alertés ;
• Les comportements violents de la part d'usagers, à l'égard d'autres usagers ou à l'égard de professionnels, au sein de la structure, ainsi que les manquements graves au règlement du lieu d'hébergement ou d'accueil qui compromettent la prise en charge de ces personnes ou celle d'autres usagers ;
• Les actes de malveillance au sein de la structure

Comment déclarer ?

1. Utiliser le formulaire de signalement suivant :

2. Transmettre le formulaire au Point focal régional (PFR)

Références réglementaires

Article L 331-8-1 du code de l'action sociale et des familles

Décret no 2016-1813 du 21 décembre 2016 relatif à l’obligation de signalement des structures sociales et médico-sociales

Arrêté du 28 décembre 2016 relatif à l’obligation de signalement des structures sociales et médico-sociales

Un EIGS réalisé lors d’investigations, de traitements, d’actes médicaux à visée esthétique ou d’actions de prévention est un événement inattendu au regard de l’état de santé et de la pathologie de la personne et dont les conséquences sont le décès, la mise en jeu du pronostic vital, la survenue probable d’un déficit fonctionnel permanent y compris une anomalie ou une malformation congénitale.

Exemples : Décès ou mise en jeu du pronostic vital ou survenue probable d’un déficit fonctionnel permanent chez un résident :

• Suite à une erreur, un incident, l'inadaptation d'un traitement ou le retard dans la prise en charge médicamenteuse, diagnostique, préventive, ou au sein d'un parcours interprofessionnel,
• Suite à une chute au sein d'un établissement,
• Dans le cadre d'un suicide, tentative de suicide, fugue, disparition inquiétante.

Pourquoi déclarer ?

Tous les évènements indésirables méritent d’être analysés afin de comprendre les raisons de leur survenue et définir les actions à mettre en œuvre afin d’éviter leur réitération. Les évènements graves sont déclarés à l’ARS afin de développer un partage d’expérience au niveau régional. Ces évènements une fois anonymisés du nom de l’établissement sont transmis à la Haute autorité de santé (HAS) qui les exploite pour réaliser un retour d’expérience national en identifiant des préconisations pour améliorer la sécurité des patients.

Qui est concerné ?

Les évènements indésirables graves associés aux soins (EIGS) doivent être déclarés et analysés par tous les professionnels de santé quel que soit leur secteur d’exercice : en établissement de santé, en ville, dans le médico-social.

Comment déclarer ?

Dès la survenue d’un événement grave il faut prendre des mesures immédiates :

• Alerter les responsables médicaux et le responsable désigné de la structure,
• Mettre en œuvre d’éventuelles mesures immédiates concernant le patient ou d’autres patients,
• Informer le résident et son entourage,
• Relever les premiers éléments de compréhension de l’évènement,
•  Puis, procéder à la déclaration de l’événement en suivant l’organisation prévue par la structure.

La déclaration d’un EIGS se fait au Point Focal Régional de l'ARS par télédéclaration à partir du portail des signalements des événements indésirables :

Le formulaire de déclaration est composé de deux parties :

•   la partie 1 est à compléter sans délai. C’est le support de déclaration initiale comportant les circonstances de survenue de l'évènement ainsi que les premières mesures prises localement au bénéfice du patient et en prévention de la répétition d'évènements de même nature, l'information du patient, et le cas échéant, de sa famille ou de ses proches. La complétude des rubriques doit être la plus précise et détaillée possible.

•    la partie 2 est à renvoyer dans les 3 mois suivant la déclaration initiale. C’est le support de l’analyse approfondie des causes de l'évènement et de la détermination d'un plan d'actions comprenant les échéances de mise en œuvre et d'évaluation des actions.

Que fait l’ARS pour vous accompagner ?

Une équipe en région et en délégation départementale participe au suivi des EIGS au sein de la région Auvergne Rhône-Alpes. Un pilote, des référents filières (autonomie / offre de soins), des experts thématiques et des gestionnaires vous accompagnent dans la gestion des risques a posteriori. En cas de difficulté, vous pouvez contacter le Point Focal Régional au 0 800 32 42 62 ou par mail à ars69-alerte@ars.sante.fr.

Quelles sont les dispositions réglementaires ?

Article L1413-14, R1413-68 et D1413-58 du code de la santé publique

Article L331-8-1 du code de l'action sociale et des familles

Décret n° 2016-1606 du 25 novembre 2016 relatif à la déclaration des événements indésirables graves associés à des soins et aux structures régionales d’appui à la qualité des soins et à la sécurité des patients

Décret n° 2016-1813 du 21 décembre 2016 relatif à l’obligation de signalement des structures sociales et médico-sociales

Arrêté du 27 février 2017 fixant la liste des catégories d’événements sanitaires indésirables pour lesquels la déclaration ou le signalement peut s’effectuer au moyen du portail de signalement des événements sanitaires indésirables

Accidents ou incidents liés à une erreur ou à un défaut de soin ou de surveillance.

Comment déclarer :

1. Compléter le formulaire ci-dessous:

2. Le transmettre au point focal régional (PFR).

Une infection est dite associée aux soins (IAS) si elle survient au cours ou au décours d'une prise en charge (diagnostique, thérapeutique, palliative, préventive ou éducative) d'un résident, et si elle n'était ni présente, ni en incubation au début de la prise en charge.

Quel est l’objectif du signalement des IAS ?

• Obtenir une aide technique pour la mise en place de mesures de prévention et de contrôle d’infections rares, inhabituelles, graves et/ou épidémiques
• Alerter les Agences régionales de santé, les Centres d’appui et de prévention des IAS (Cpias) et Santé Publique France
• Permettre à Santé Publique France de surveiller l’évolution d’événements à risque infectieux

Que dois-je signaler ?

Vous pouvez être amené à signaler les IAS lorsqu'il s'agit :

• d'infections inattendues ou inhabituelles (ex : une résistance bactérienne particulière, un site inhabituel d’infection, des circonstances de survenue particulières…)
• de cas groupés (épidémie ou augmentation anormale de cas dans un temps court) (ex : plusieurs cas d'infection sur cathéter sous-cutané, etc.)
• d'une IAS qui a provoqué un décès (ex : votre patient est décédé d’une endocardite, vous penser que l’origine est un cathéter posé pour son traitement en ambulatoire)
• d'une IAS faisant partie des maladies à déclaration obligatoire

Pour rappel : Les infections associées aux soins peuvent concerner des patients/résidents ou les personnels qui les soignent.

Qui signale ?

Tout professionnel de santé peut émettre un signalement. En établissement médico-social (EHPAD) ou en centre de santé, un référent peut être nommé pour :

• Coordonner sa gestion
• Faire la promotion du signalement interne au sein de la structure

Comment déclarer ?

Pour tous les établissement médico-sociaux (EMS) rattachés ou non à un établissement de santé (ES), les IAS sont à déclarer par l'intermédiaire du Portail de signalement des évènements indésirables.

Références réglementaires:

Code de la Santé Publique : Articles L1413-14 ; D1413-58, R. 1413-79,  R6112-17

Arrêté du 27 février 2017 fixant la liste des catégories d’événements sanitaires indésirables pour lesquels la déclaration ou le signalement peut s’effectuer au moyen du portail de signalement des événements sanitaires indésirables