Les données présentées
Dans cette page, vous retrouvez les données liées aux évènements indésirables survenus en Auvergne-Rhône-Alpes en 2023.
Ces données sont issues des signalements déposés par les établissements de la région.
Comme le souligne la Haute Autorité de Santé dans son rapport annuel sur les évènements indésirables graves associés aux soins « Il est important de rappeler qu’une région ayant un nombre élevé de déclarations n’est pas une région où il est plus dangereux de se faire soigner. Cela est certainement le reflet d’une culture de sécurité plus avancée. »
De manière générale, les évènements indésirables, en particulier les évènements indésirables graves associés aux soins restent rares. Pour autant il est important de tous les déclarer et tous les analyser afin de comprendre les causes de ces évènements, d’apprendre des erreurs qui ont été faites pour qu’elles ne se reproduisent plus.
A titre d’exemple, en 2023, en Auvergne-Rhône Alpes, on comptait un évènement indésirable grave associés aux soins (EIGS) tous les 34 984 passages aux urgences.
En comparaison, deviner un code à quatre chiffres du premier coup s’élève à 1 chance sur 10 000. Ainsi les chances de trouver par hasard à la première tentative, le code d’une carte bleu sont trois fois plus élevées que le risque d’être la victime d’un EIGS déclaré lors d’un passage aux urgences.
Les déclarations réalisées en 2023 en Auvergne-Rhône-Alpes en quelques chiffres clés
Retrouvez les principaux chiffres clés recensés pour l’année 2023.
- 5 154 déclarations recensées par l’ARS Auvergne-Rhône-Alpes dont :
- 2 996 évènements indésirables (EI) et évènements indésirables graves (EIG)
- 1 437 évènements indésirables associés aux soins (EIAS)
- 721 évènements indésirables graves associés aux soins (EIGS)
Parmi les EIGS déclarés on retrouve :
- 517 EIGS déclarés en secteur sanitaire
- 190 EIGS en secteur médico-social
- 14 EIGS hors établissement de santé (accouchement à domicile, centre pénitentiaire, fugue suivie du suicide du patient...)
Et pour lesquels, la nature de l’événement est liée à :
- 112 EIGS liés à une prise en charge chirurgicale
- 47 EIGS liés à une prise en charge périnatale
- 73 EIGS liés à une prise en charge en urgence
Nombre de déclarations reçues par année
| 2020 | 2021 | 2022 | 2023 | |
|---|---|---|---|---|
| EIAS | 738 | 917 | 1095 | 1437 |
| EIGS | 375 | 416 | 525 | 721 |
| EI/EIG | 1512 | 1746 | 2559 | 2996 |
Analyse des données : Sur ce graphique on peut voir le que le nombre d’EIGS ne cesse d’augmenter et a augmenté de 37% entre 2022 et 2023, de 26% entre 2021 et 2022 et de 11% entre 2020 et 2021. L’augmentation du nombre de signalements d’EIGS est de plus en plus marquée chaque année. Cette augmentation est certainement le reflet d’une culture sécurité plus avancée. Pour promouvoir la déclaration des événements indésirables, l’ARS propose de nombreux outils, tels que des webinaires, des rencontres avec les établissements sanitaires et médico-sociaux, des « flashs infos », un programme de e-learning, etc.
Nombre de déclarations reçues par département
| 2020 | 2021 | 2022 | 2023 | |||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| EIAS | EIGS | EI/EIG | EIAS | EIGS | EI/EIG | EIAS | EIGS | EI/EIG | EIAS | EIGS | EI/EIG | |
| Ain | 57 | 22 | 129 | 63 | 41 | 214 | 79 | 47 | 242 | 117 | 51 | 342 |
| Allier | 19 | 10 | 71 | 15 | 14 | 80 | 44 | 30 | 113 | 33 | 43 | 145 |
| Ardèche | 15 | 9 | 46 | 23 | 20 | 44 | 13 | 19 | 77 | 28 | 33 | 97 |
| Cantal | 3 | 12 | 38 | 8 | 14 | 48 | 12 | 18 | 67 | 15 | 24 | 77 |
| Drome | 19 | 19 | 71 | 38 | 22 | 89 | 33 | 21 | 104 | 53 | 32 | 176 |
| Isère | 94 | 52 | 179 | 152 | 64 | 199 | 173 | 76 | 322 | 210 | 121 | 371 |
| Loire | 48 | 32 | 142 | 64 | 36 | 151 | 78 | 50 | 278 | 109 | 63 | 329 |
| Haute-Loire | 15 | 7 | 42 | 15 | 12 | 54 | 22 | 7 | 71 | 25 | 27 | 94 |
| Puy-de-Dôme | 87 | 33 | 184 | 79 | 22 | 179 | 67 | 39 | 222 | 89 | 53 | 228 |
| Rhône | 346 | 127 | 417 | 391 | 123 | 483 | 516 | 147 | 764 | 673 | 171 | 761 |
| Savoie | 20 | 23 | 23 | 19 | 24 | 71 | 17 | 27 | 107 | 36 | 44 | 113 |
| Haute-Savoie | 14 | 29 | 124 | 40 | 24 | 126 | 38 | 42 | 175 | 49 | 59 | 243 |
Nombre de de déclarations reçues
Retrouvez une présentation des données collectées en fonction du profil d’établissement déclarant.
Par type d’établissement
| 2020 | 2021 | 2022 | 2023 | |||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| EIAS | EIGS | EI/EIG | EIAS | EIGS | EI/EIG | EIAS | EIGS | EI/EIG | EIAS | EIGS | EI/EIG | |
| ES | 91 | 230 | 216 | 496 | 319 | 233 | 652 | 414 | 387 | 147 | 426 | 453 |
| ES PSY | 316 | 47 | 33 | 391 | 63 | 33 | 524 | 71 | 52 | 648 | 91 | 45 |
| ESMS PH | 116 | 15 | 507 | 95 | 10 | 719 | 117 | 13 | 854 | 190 | 30 | 975 |
| ESMS PA | 262 | 77 | 499 | 190 | 76 | 575 | 259 | 94 | 994 | 391 | 159 | 1144 |
| Autres ESMS | 4 | 0 | 10 | 3 | 1 | 13 | 3 | 0 | 18 | 4 | 1 | 27 |
Analyse des données 2023 : la répartition des EIGS par type d’établissement évolue légèrement par rapport aux années précédentes. En effet, le nombre de déclarations d’EIGS augmente quelles que soient les structures déclarantes.
Cet accroissement est plus marqué pour les établissements et services médico-sociaux (ESMS) accueillant des personnes âgées, dont l’augmentation est de 70 % par rapport à 2022.
Le secteur médico-social semble renforcer l’acculturation à la gestion des risques. Parallèlement, le nombre de déclarations des établissements de santé mentale a augmenté de 49 % par rapport à 2022.
Par nature de structure
| 2020 | 2021 | 2022 | 2023 | |||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| EIAS | EIGS | EI/EIG | EIAS | EIGS | EI/EIG | EIAS | EIGS | EI/EIG | EIAS | EIGS | EI/EIG | |
| Publique | 304 | 204 | 364 | 389 | 224 | 381 | 474 | 315 | 538 | 650 | 392 | 686 |
| Privé lucratif | 57 | 65 | 160 | 74 | 81 | 162 | 132 | 83 | 403 | 173 | 107 | 450 |
| Privé non lucratif | 316 | 95 | 688 | 312 | 101 | 954 | 413 | 121 | 1245 | 554 | 206 | 1146 |
Taux de déclarations d’EIGS reçues pour 10 000 lits
| 2020 | 2021 | 2022 | 2023 | |
|---|---|---|---|---|
| ES | 39.6 | 54,6 | 70.8 | 87.9 |
| ESMS | 6.4 | 6 | 7.4 | 13.2 |
Analyse des événements indésirables déclarés par nature
L’ARS Auvergne-Rhône-Alpes analyse également les événements indésirables en fonction de leur nature.
La répartition des EIGS déclarés en fonction de leur nature
| 2020 | 2021 | 2022 | 2023 | |
|---|---|---|---|---|
| Prise en charge chirurgicale | 44 | 48 | 68 | 112 |
| Chute | 46 | 61 | 85 | 111 |
| Suicide | 54 | 58 | 49 | 75 |
| Autre prise en charge | 61 | 40 | 58 | 73 |
| Prise en charge en urgence | 26 | 39 | 60 | 73 |
| Prise en charge médicamenteuse | 46 | 35 | 56 | 50 |
| Prise en charge périnatale | 31 | 49 | 34 | 47 |
| Prise en charge diagnostic | 21 | 7 | 9 | 40 |
| Fausse route | - | 23 | 21 | 36 |
| Tentative de suicide | 18 | 21 | 30 | 30 |
| Prise en charge psychiatrique | 1 | 8 | 15 | 23 |
| Parcours/coopération interpro | 9 | 7 | 18 | 18 |
| Dispositif médical | 12 | 5 | 7 | 15 |
| Prise en charge des cancers | 1 | 9 | 8 | 6 |
| Prise en charge pédiatrique | - | 5 | 6 | 5 |
| Disparitions inquiétantes / fugues | 5 | 1 | 2 | 4 |
Analyse des chiffres 2023 : on constate une augmentation globale des signalements, toute nature confondue, en 2023, à l’exception des EIGS en lien avec une prise en charge médicamenteuse.
Le type d’EIGS le plus déclaré concerne la prise en charge chirurgicale (en 2e position en 2022). Aussi, une vigilance particulière doit être observée lors de l’utilisation de la check-list au bloc opératoire. Le nombre d’EIGS en lien avec une prise en charge diagnostique a augmenté, quant à elle, de 344 % et représente ainsi la progression la plus importante de l’année. Ces signalements traduisent les prises en charge de cas médicaux complexes.
La répartition des EI/EIG déclarés en fonction de leur nature
| 2020 | 2021 | 2022 | 2023 | |
|---|---|---|---|---|
| Absentéisme | 7 | 3 | 3 | 16 |
| Acte(s) de violence à caractère sexuel | 132 | 158 | 212 | 248 |
| Acte(s) de violence autres | 309 | 403 | 528 | 598 |
| Condition d'exercice et de réglementation | 177 | 171 | 275 | 391 |
| Défaillances techniques | 55 | 53 | 114 | 163 |
| Evénements/incidents dans une structure autres | 157 | 181 | 243 | 264 |
| Maltraitance | 105 | 143 | 204 | 266 |
| Mouvements sociaux | 11 | 37 | 82 | 45 |
| Sécurité des établissements et des organismes | 42 | 46 | 63 | 108 |
| Sécurité des réseaux et cyberattaques | 55 | 59 | 26 | 50 |
| Sinistres | 27 | 41 | 48 | 70 |
| Situations conflictuelles avec un ou des tiers | 172 | 185 | 206 | 252 |
| Tensions et ruptures sur les stocks | 11 | 2 | 3 | 5 |
| Tensions sur l'offre | 105 | 198 | 361 | 286 |
| Vols et falsifications d'ordonnances et de cartes professionnelles | 116 | 26 | 142 | 168 |
| Vols et fraudes sur des produits de santé | 31 | 37 | 46 | 59 |
Délais d’envoi des volets 1 et 2 des EIGS à l’ARS
| 2020 | 2021 | 2022 | 2023 | |
|---|---|---|---|---|
| Délai médian entre la date de constat de la survenue et la date de déclaration (en jours) | 8 | 8 | 9 | 11 |
| Proportion des volets 2 reçus dans les temps | 40% | 44% | 56% | 55% |
| Médiane du nombre de jours de retard pour la déclaration du volet 2 | 68 | 45 | 30 | 34 |
