Contexte
Avec 1 074 salles d’interventions chirurgicales réparties sur 106 établissements de santé publics et privés, l’activité chirurgicale représente plus de 750 000 séjours par an en Auvergne-Rhône-Alpes.
En France et en 2022, près de la moitié de la sinistralité en MCO gérée par les assureurs est liée à l’activité des blocs opératoires. La complexité des actes et leur multiplication peuvent engendrer des événements indésirables graves associés aux soins (EIGS) dont certains pourraient cependant être évités.
Depuis 2010, la réalisation d’une check-list au bloc opératoire avant toute intervention chirurgicale est obligatoire (élément de certification des établissements de santé). Cet outil s’avère indispensable pour assurer la sécurité des patients et ce, quelle que soit la nature du geste chirurgical.
Constat
Depuis janvier 2020, les EIGS les plus déclarés à l’ARS Auvergne-Rhône-Alpes pour le secteur sanitaire concernent la prise en charge chirurgicale (14 %, n=212), d’abord dans les spécialités digestives/viscérales puis orthopédiques. Près de la moitié de ces EIGS survient en peropératoire : 39 % sont secondaires à la réalisation d’un acte technique (chirurgical ou anesthésique) et 21 % sont secondaires à des tâches à accomplir (protocole indisponible, non utilisé, inadapté, mésusage de matériel…).
Près de la moitié de ces EIGS a été qualifiée comme « évitable » ou « probablement évitable ». 24 d’entre eux sont une conséquence directe d’une mauvaise réalisation de la check-list sécurité du patient au bloc opératoire :
- 13 oublis de textiles ou petit matériel (chirurgie cardiaque, viscérale, urologique…)
- 5 erreurs de latéralité
- 2 erreurs d’intervention (écart à l’acte chirurgical prévu)
- 4 dysfonctionnements lors de l’installation du patient en peropératoire
- Enfin, plus du tiers de ces EIGS en lien avec la check-list ont eu lieu dans un contexte de chirurgie programmée. Les autres EIGS ont eu lieu dans le cadre d’une chirurgie urgente (relative ou absolue).
Préconisations pour limiter les EIGS en lien avec la prise en charge chirurgicale
La check-list un outil efficace pour sécuriser les prises en charge chirurgicales des patients.
Principe
Vérifier de manière partagée au sein de l’équipe pluridisciplinaire du bloc, des informations jugées comme indispensables pour assurer une prise en charge en toute sécurité.
Objectifs
- Fluidifier le partage d’informations au sein de l’équipe pluridisciplinaire du bloc
- Améliorer la sécurité dans les blocs opératoires
Rappel des bonnes pratiques
- La vérification croisée des informations est réalisée à 3 phases clefs de l’intervention chirurgicale :
- Avant induction : temps de pause avant l’anesthésie
- Avant chirurgie (GO ou NO GO) : temps de pause avant l’incision
- Après chirurgie : temps de pause avant la sortie du patient de la salle d’intervention ;
- Présence et participation du patient à la première phase (ou parent s’il s’agit d’un enfant) et de tous les professionnels (médicaux et paramédicaux) de l’intervention.
- Désignation d’un coordonnateur de check-list : son rôle est d’énoncer à haute voix les critères de la check-list (aidé par le chirurgien et anesthésiste), d’en cocher les réponses aux items en temps réel et d’étayer la décision.
- Silence et écoute active dans la salle d’intervention lors de l’énoncé de la check-list afin de faciliter la vérification croisée.
- En cas de non-conformité avec la check-list, tracer la décision prise et mettre en œuvre les actions nécessaires. Si l’intervention est interrompue, une analyse en équipe pluridisciplinaire est recommandée afin de diminuer le risque de récidive et d’améliorer les pratiques professionnelles.
Afin de répondre aux spécificités de certaines activités interventionnelles, la HAS met à disposition des check-lists spécialisées que vous pouvez consulter sur le site de la Haute Autorité de Santé (HAS).
Archivage du document
Archivage obligatoire selon les modalités en vigueur dans l’établissement.
Nous rappelons que la déclaration des EIGS est une obligation pour les établissements sanitaires, médico-sociaux et les professionnels de santé libéraux (art. R1413-68 du CSP, décret 2016-1606).
Chaque EIGS doit faire l’objet d’une analyse en interne. Des actions correctives visant à améliorer la qualité et la sécurité de la prise en charge des patients/résidents doivent être prises pour limiter le risque de réitération de l’évènement le cas échéant. L’ARS procède également à une analyse des éléments qui lui sont transmis (volets 1 et 2 des déclarations) sur chaque événement signalé et peut à son niveau demander aux établissements des mesures correctives.
La démarche de déclaration des EIGS à l’ARS contribue à l’amélioration des pratiques au niveau régional et national.
