Dossier médical : ce qu’il faut savoir
Le dossier médical est un ensemble de documents retraçant l'historique de santé d'un patient. Il contient des informations essentielles telles que les comptes rendus de consultations, d'interventions, d'explorations ou d'hospitalisations, les résultats d'examens médicaux, les prescriptions thérapeutiques, les feuilles de surveillance, ainsi que les correspondances entre professionnels de santé. Ce dossier est constitué et conservé par les médecins exerçant dans les cabinets médicaux, les établissements de santé, ainsi qu’au sein des structures médico-sociales.
À quoi sert le dossier médical ?
Le dossier médical joue un rôle crucial dans la prise en charge du patient. Il permet :
Une meilleure coordination des soins : en facilitant la communication entre les différents professionnels de santé et structures impliqués dans le parcours de soins du patient.
Un suivi médical optimisé : en centralisant les informations médicales, il assure une continuité des soins, même en cas de consultations dans différents établissements ou auprès de divers professionnels.
Un accès facilité aux informations de santé : le patient et, dans certains cas, ses ayants droit peuvent consulter les données médicales pour une meilleure compréhension de l'état de santé et des traitements en cours.
Une simplification des démarches administratives et médicales : le dossier médical est utile pour les demandes d'indemnisation, la reconnaissance de handicap, ou en cas de litige médical.
Délais de conservation du dossier médical
Les délais de conservation du dossier médical sont prévus par l’article R.1112-7 du code de la santé publique :
il est de 20 ans à compter de la date de votre dernier séjour ou de votre dernière consultation externe au sein de l’établissement sanitaire,
pour le patient mineur, le délai est porté jusqu’à ses 28 ans,
si le patient décède moins de 10 ans après son dernier passage au sein de l’établissement, le dossier est conservé pendant 10 ans à compter de la date du décès,
les délais sont suspendus en cas de recours gracieux ou contentieux relatifs à la responsabilité médicale de l’établissement ou du professionnel de santé.
Comment accéder à son dossier médical ?
Depuis la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des patients, toute personne peut accéder à son dossier médical, directement ou par l’intermédiaire d’un médecin qu’il désigne. La demande peut être effectuée par :
Le patient lui-même : en justifiant de son identité.
Son représentant légal : pour un mineur ou une personne majeure sous tutelle.
Un ayant droit en cas de décès du patient : pour connaître les causes de la mort, défendre la mémoire du défunt ou faire valoir ses propres droits si le défunt ne s’y était pas opposé de son vivant.
Cas des personnes exerçant l'autorité parentale :
le mineur peut demander à ce que les informations lui soient transmises par l'intermédiaire d'un médecin,
il peut également s'opposer à ce que leur soient communiquées des informations concernant un traitement (par exemple une trithérapie prescrite pour une séropositivité au V.I.H./sida) ou une intervention (une interruption de grossesse), délivrées sans leur consentement.
Pourquoi demander son dossier médical ?
Plusieurs raisons peuvent motiver une telle demande :
Suivi médical personnel : pour mieux comprendre son état de santé, suivre l'évolution de ses pathologies et partager des informations précises avec de nouveaux professionnels de santé.
Démarches administratives : pour constituer des dossiers auprès de l'Assurance Maladie, des assurances privées, ou pour des demandes de reconnaissance de handicap.
En cas de litige ou pour défendre ses droits : disposer de son dossier médical peut être essentiel pour faire valoir ses droits en justice ou auprès d'instances médicales.
Quels documents peuvent être communiqués ?
Les documents communicables sont :
des radiographies,
des résultats d'examen,
des comptes rendus de consultation, d'intervention, d'exploration ou d'hospitalisation,
des protocoles et des prescriptions thérapeutiques mis en œuvre,des feuilles de surveillance,
des correspondances entre professionnels de santé.
Certains documents ne peuvent pas être communiqués, car ils sont considérés comme étant des documents de travail mais qui ne sont pas nécessaires à l’élaboration ou pour le suivi du traitement. Ce sont, par exemple, des notes de réflexions personnelles du professionnel de santé, des documents comportant des informations recueillies auprès de tiers n’intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique ou encore les informations concernant ces mêmes tiers.
Quels documents fournir pour faire une demande ?
La demande doit généralement être accompagnée des pièces suivantes :
Une pièce d'identité en cours de validité.
Un justificatif de lien de parenté ou d'intérêt, si la demande est faite par un tiers autorisé.
Une demande écrite précisant les informations souhaitées et l'établissement ou la structure concernée.
Où adresser la demande ?
La demande doit être envoyée au service des archives médicales ou au responsable de l'établissement de santé, du professionnel de santé ou de la structure médico-sociale concernée. Les modes de transmission possibles sont :
Par courrier postal avec accusé de réception.
Par voie électronique, si l'organisme le permet.
Directement sur place, en prenant rendez-vous.
Délais et modalités de consultation
Les établissements et professionnels disposent d'un délai de huit jours pour fournir les documents demandés (porté à deux mois si les informations datent de plus de cinq ans). Les modalités de mise à disposition sont :
Consultation sur place : gratuite, éventuellement accompagnée d'un professionnel de santé si nécessaire.
Envoi de copies : des frais raisonnables correspondant au coût de reproduction et d'envoi peuvent être facturés.
Transmission électronique : si l'établissement ou le professionnel le propose.
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