Les données présentées
Dans cette page, vous retrouvez les données liées aux évènements indésirables survenus en Auvergne-Rhône-Alpes en 2023.
Ces données sont issues des signalements déposés par les établissements de la région.
Comme le souligne la Haute Autorité de Santé dans son rapport annuel sur les évènements indésirables graves associés aux soins « Il est important de rappeler qu’une région ayant un nombre élevé de déclarations n’est pas une région où il est plus dangereux de se faire soigner. Cela est certainement le reflet d’une culture de sécurité plus avancée. »
De manière générale, les évènements indésirables, en particulier les évènements indésirables graves associés aux soins restent rares. Pour autant il est important de tous les déclarer et tous les analyser afin de comprendre les causes de ces évènements, d’apprendre des erreurs qui ont été faites pour qu’elles ne se reproduisent plus.
A titre d’exemple, en 2023, en Auvergne-Rhône Alpes, on comptait un évènement indésirable grave associés aux soins (EIGS) tous les 34 984 passages aux urgences.
En comparaison, deviner un code à quatre chiffres du premier coup s’élève à 1 chance sur 10 000. Ainsi les chances de trouver par hasard à la première tentative, le code d’une carte bleu sont trois fois plus élevées que le risque d’être la victime d’un EIGS déclaré lors d’un passage aux urgences.
Les déclarations réalisées en 2023 en Auvergne-Rhône-Alpes en quelques chiffres clés
Retrouvez les principaux chiffres clés recensés pour l’année 2023.
- 5 971 déclarations recensées par l’ARS Auvergne-Rhône-Alpes dont :
- 3 225 évènements indésirables (EI) et évènements indésirables graves (EIG)
- 1 763 évènements indésirables associés aux soins (EIAS)
- 983 évènements indésirables graves associés aux soins (EIGS)
Parmi les EIGS déclarés on retrouve :
- 640 EIGS déclarés en secteur sanitaire
- 327 EIGS en secteur médico-social
- 16 EIGS hors établissement de santé (accouchement à domicile, centre pénitentiaire, fugue suivie du suicide du patient...)
Et pour lesquels, la nature de l’événement est liée à :
- 107 EIGS liés à une prise en charge chirurgicale
- 47 EIGS liés à une prise en charge périnatale
- 107 EIGS liés à une prise en charge en urgence
- 247 EIGS liés à une chute
Nombre de déclarations reçues par année
| 2020 | 2021 | 2022 | 2023 | 2024 | |
|---|---|---|---|---|---|
| EIAS | 738 | 917 | 1095 | 1437 | 1 765 |
| EIGS | 375 | 416 | 525 | 721 | 3 224 |
| EI/EIG | 1512 | 1746 | 2559 | 2996 | 980 |
Analyse des données : Sur ce graphique on peut voir le que le nombre d’EIGS ne cesse d’augmenter et a augmenté de 37% entre 2022 et 2023, de 26% entre 2021 et 2022 et de 11% entre 2020 et 2021. L’augmentation du nombre de signalements d’EIGS est de plus en plus marquée chaque année. Cette augmentation est certainement le reflet d’une culture sécurité plus avancée. Pour promouvoir la déclaration des événements indésirables, l’ARS propose de nombreux outils, tels que des webinaires, des rencontres avec les établissements sanitaires et médico-sociaux, des « flashs infos », un programme de e-learning, etc.
Nombre de déclarations reçues par département
| 2020 | 2021 | 2022 | 2023 | 2024 | |||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| EIAS | EIGS | EI/EIG | EIAS | EIGS | EI/EIG | EIAS | EIGS | EI/EIG | EIAS | EIGS | EI/EIG | EIAS | EIGS | EI/EIG | |
| Ain | 57 | 22 | 129 | 63 | 41 | 214 | 79 | 47 | 242 | 117 | 51 | 342 | 151 | 89 | 284 |
| Allier | 19 | 10 | 71 | 15 | 14 | 80 | 44 | 30 | 113 | 33 | 43 | 145 | 61 | 35 | 145 |
| Ardèche | 15 | 9 | 46 | 23 | 20 | 44 | 13 | 19 | 77 | 28 | 33 | 97 | 34 | 49 | 82 |
| Cantal | 3 | 12 | 38 | 8 | 14 | 48 | 12 | 18 | 67 | 15 | 24 | 77 | 28 | 33 | 81 |
| Drome | 19 | 19 | 71 | 38 | 22 | 89 | 33 | 21 | 104 | 53 | 32 | 176 | 66 | 37 | 218 |
| Isère | 94 | 52 | 179 | 152 | 64 | 199 | 173 | 76 | 322 | 210 | 121 | 371 | 223 | 135 | 367 |
| Loire | 48 | 32 | 142 | 64 | 36 | 151 | 78 | 50 | 278 | 109 | 63 | 329 | 164 | 99 | 367 |
| Haute-Loire | 15 | 7 | 42 | 15 | 12 | 54 | 22 | 7 | 71 | 25 | 27 | 94 | 40 | 53 | 108 |
| Puy-de-Dôme | 87 | 33 | 184 | 79 | 22 | 179 | 67 | 39 | 222 | 89 | 53 | 228 | 126 | 75 | 279 |
| Rhône | 346 | 127 | 417 | 391 | 123 | 483 | 516 | 147 | 764 | 673 | 171 | 761 | 747 | 255 | 885 |
| Savoie | 20 | 23 | 23 | 19 | 24 | 71 | 17 | 27 | 107 | 36 | 44 | 113 | 48 | 54 | 137 |
| Haute-Savoie | 14 | 29 | 124 | 40 | 24 | 126 | 38 | 42 | 175 | 49 | 59 | 243 | 71 | 69 | 253 |
Nombre de de déclarations reçues
Retrouvez une présentation des données collectées en fonction du profil d’établissement déclarant.
Par type d’établissement
| 2020 | 2021 | 2022 | 2023 | 2024 | |||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| EIAS | EIGS | EI/EIG | EIAS | EIGS | EI/EIG | EIAS | EIGS | EI/EIG | EIAS | EIGS | EI/EIG | EIAS | EIGS | EI/EIG | |
| ES | 91 | 230 | 216 | 496 | 319 | 233 | 652 | 414 | 387 | 147 | 426 | 453 | 168 | 557 | 391 |
| ES PSY | 316 | 47 | 33 | 391 | 63 | 33 | 524 | 71 | 52 | 648 | 91 | 45 | 658 | 83 | 52 |
| ESMS PH | 116 | 15 | 507 | 95 | 10 | 719 | 117 | 13 | 854 | 190 | 30 | 975 | 283 | 32 | 1077 |
| ESMS PA | 262 | 77 | 499 | 190 | 76 | 575 | 259 | 94 | 994 | 391 | 159 | 1144 | 567 | 295 | 1222 |
| Autres ESMS | 4 | 0 | 10 | 3 | 1 | 13 | 3 | 0 | 18 | 4 | 1 | 27 | 11 | 4 | 89 |
Commentaire : 65 % des déclarations proviennent du secteur sanitaire, pouvant s’expliquer par la plus grande criticité des actes et une probable acculturation plus importante. 33% des déclarations proviennent du secteur médico-social. Ce pourcentage était de 25 % en 2023, montrant une acculturation de plus en plus marquée dans ce secteur. La plus grande évolution provient des ESMS accueillant des personnes âgées, avec une augmentation de 86 % des déclarations entre 2023 (159 EIGS) et 2024 (295 EIGS).
Par nature de structure
| 2020 | 2021 | 2022 | 2023 | 2024 | |||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| EIAS | EIGS | EI/EIG | EIAS | EIGS | EI/EIG | EIAS | EIGS | EI/EIG | EIAS | EIGS | EI/EIG | EIAS | EIGS | EI/EIG | |
| Publique | 304 | 204 | 364 | 389 | 224 | 381 | 474 | 315 | 538 | 650 | 392 | 686 | 721 | 494 | 694 |
| Privé lucratif | 57 | 65 | 160 | 74 | 81 | 162 | 132 | 83 | 403 | 173 | 107 | 450 | 269 | 229 | 504 |
| Privé non lucratif | 316 | 95 | 688 | 312 | 101 | 954 | 413 | 121 | 1245 | 554 | 206 | 1146 | 695 | 247 | 1575 |
Taux de déclarations d’EIGS reçues pour 10 000 lits*
| 2020 | 2021 | 2022 | 2023 | 2024 | |
|---|---|---|---|---|---|
| ES | 39.6 | 54,6 | 70.8 | 87.9 | 112.6 |
| ESMS | 6.4 | 6 | 7.4 | 13.2 | 25.3 |
Une augmentation du taux de déclaration des EIGS est présente dans chaque secteur, plus marquée sur le secteur médico-social. Le taux est néanmoins nettement plus élevé dans le secteur sanitaire, bien que l’écart entre les 2 secteurs se réduise avec le temps.
« * » Données SAE 2023
Analyse des événements indésirables déclarés par nature
L’ARS Auvergne-Rhône-Alpes analyse également les événements indésirables en fonction de leur nature.
La répartition des EIGS déclarés en fonction de leur nature
| 2020 | 2021 | 2022 | 2023 | 2024 | |
|---|---|---|---|---|---|
| Prise en charge chirurgicale | 44 | 48 | 68 | 112 | 107 |
| Chute | 46 | 61 | 85 | 111 | 247 |
| Suicide | 54 | 58 | 49 | 75 | 55 |
| Autre prise en charge | 61 | 40 | 58 | 73 | 80 |
| Prise en charge en urgence | 26 | 39 | 60 | 73 | 107 |
| Prise en charge médicamenteuse | 46 | 35 | 56 | 50 | 92 |
| Prise en charge périnatale | 31 | 49 | 34 | 47 | 61 |
| Prise en charge diagnostic | 21 | 7 | 9 | 40 | 54 |
| Fausse route | - | 23 | 21 | 36 | 51 |
| Tentative de suicide | 18 | 21 | 30 | 30 | 38 |
| Prise en charge psychiatrique | 1 | 8 | 15 | 23 | 16 |
| Parcours/coopération interpro | 9 | 7 | 18 | 18 | 19 |
| Dispositif médical | 12 | 5 | 7 | 15 | 38 |
| Prise en charge des cancers | 1 | 9 | 8 | 6 | 8 |
| Prise en charge pédiatrique | - | 5 | 6 | 5 | 1 |
| Disparitions inquiétantes / fugues | 5 | 1 | 2 | 4 | 8 |
Analyse des chiffres 2024 : le nombre d’EIGS liés à une chute augmente de 123 % entre 2023 et 2024. La nature « chute » devient ainsi la nature principale la plus représentée en 2024. Les évènements liés aux dispositifs médicaux augmentent de 153% et ceux liés à une prise en charge médicamenteuse de 84 %. Les EIGS liés à un suicide en établissements de santé sont, quant à eux, en recul de 27 % passant de 75 en 2023 à 55 en 2024.
La répartition des EI/EIG déclarés en fonction de leur nature
| 2020 | 2021 | 2022 | 2023 | 2024 | |
|---|---|---|---|---|---|
| Absentéisme | 7 | 3 | 3 | 16 | 24 |
| Acte(s) de violence à caractère sexuel | 132 | 158 | 212 | 248 | 338 |
| Acte(s) de violence autres | 309 | 403 | 528 | 598 | 667 |
| Condition d'exercice et de réglementation | 177 | 171 | 275 | 391 | 428 |
| Défaillances techniques | 55 | 53 | 114 | 163 | 201 |
| Evénements/incidents dans une structure autres | 157 | 181 | 243 | 264 | 317 |
| Maltraitance | 105 | 143 | 204 | 266 | 271 |
| Mouvements sociaux | 11 | 37 | 82 | 45 | 37 |
| Sécurité des établissements et des organismes | 42 | 46 | 63 | 108 | 131 |
| Sécurité des réseaux et cyberattaques | 55 | 59 | 26 | 50 | 52 |
| Sinistres | 27 | 41 | 48 | 70 | 90 |
| Situations conflictuelles avec un ou des tiers | 172 | 185 | 206 | 252 | 263 |
| Tensions et ruptures sur les stocks | 11 | 2 | 3 | 5 | 4 |
| Tensions sur l'offre | 105 | 198 | 361 | 286 | 139 |
| Vols et falsifications d'ordonnances et de cartes professionnelles | 116 | 26 | 142 | 168 | 197 |
| Vols et fraudes sur des produits de santé | 31 | 37 | 46 | 59 | 64 |
| Mise en danger par dérive sectaire et radicalisation | 0 | 3 | 3 | 6 | 2 |
Délais d’envoi des volets 1 et 2 des EIGS à l’ARS
| 2020 | 2021 | 2022 | 2023 | 2024 | |
|---|---|---|---|---|---|
| Délai médian entre la date de constat de la survenue et la date de déclaration (en jours) | 8 | 8 | 9 | 11 | 9 |
| Proportion des volets 2 reçus dans les temps | 40% | 44% | 56% | 55% | 45% |
| Médiane du nombre de jours de retard pour la déclaration du volet 2 | 68 | 45 | 30 | 34 | 26 |
