Dans le cadre d’un événement indésirable grave associé aux soins (EIGS), l’analyse que vous allez mener de l’événement sera transmise à l’Agence régionale de santé (ARS) Auvergne-Rhône-Alpes, par le biais du volet 2 de la déclaration. Comment réaliser une déclaration à l’ARS en cas d’événement indésirable (EI) ?
Trouver des outils pour mener une analyse des causes
Pour vous aider à réaliser cette analyse des causes, l’ARS Auvergne-Rhône-Alpes a sélectionné plusieurs outils et ressources utiles.
La grille ALARM et la grille ALARM commentéPrésentation : La grille ALARM, adaptée aux établissements de santé, classe l’ensemble des causes racines des EIAS en 7 catégories permettant une exploration systématique du contexte de l’évènement, d’une sphère proche de l’acte de soin (patient, tâches à accomplir, soignant), vers des couches organisationnelles de plus en plus éloignées (équipe, environnement de travail, organisation et management, contexte institutionnel). Dans la version française, développée initialement pour l'accréditation des médecins, 37 facteurs contributifs sont déclinés au sein des catégories. Une version commentée de la grille ALARM a aussi été élaborée pour faciliter son remplissage par les professionnels. ». A noter que le remplissage du volet 2 se fait selon cette méthode, ainsi, si vous menez votre analyse grâce à la méthode ALARM, celle-ci sera très facilement transférable dans les attendus du volet 2. Les autres méthodes restent pertinentes, en particulier si vous êtes déjà habituées à les utiliser, en revanche, elles demanderont plus d’adaptation lors du remplissage du volet 2. Site de référence : HAS Date de publication : mars 2022 Mots clefs : EIGS – analyse des causes Accéder à la ressource : La grille ALARM et la grille ALARM commenté |
Principes généraux d’analyse d’un évènement indésirable associé aux soinsPrésentation : Cette fiche issue de la Haute Autorité de Santé propose des recommandations afin de « Préciser les modalités d’analyse d’un événement indésirable en fonction du contexte ». Ce document de quatre pages, propose deux approches, une approche selon la fréquence et une approche selon la gravité. Site de référence : HAS Date de publication : avril 2012 Mots clefs : analyse des causes – recommandations Accéder à la ressource : Principes généraux d’analyse d’un évènement indésirable associé aux soins |
Aide à l’analyse des événements indésirables associés aux soins (EIAS) en établissements sanitaires et médico-sociauxPrésentation : Document d’une quinzaine de pages, « modifiable et prêt à l'emploi. Il vise à optimiser la description et l’analyse d’un EIAS et s’inscrit dans la démarche qualité de l’équipe. Il peut être utilisé pour établir un compte-rendu d’analyse systémique synthétique et opérationnel, mais n’a pas vocation à être archivé ni dans le dossier patient, ni dans un quelconque service administratif ou clinique de l’établissement. » Site de référence : HAS – FORAP Date de publication : juin 2022 Mots clefs : EIAS – analyse des causes Accéder à la ressource : Aide à l’analyse des événements indésirables associés aux soins (EIAS) en établissements sanitaires et médico-sociaux |
Diagramme causes-effets (diagramme d’Ishikawa, 5 M, diagramme en arrêtes de poisson ou méthode des familles)Présentation : Cet outil d’analyse des causes représente les causes d’un dysfonctionnement de façon claire et structurée, il présente d’un côté le problème, de l’autre ses causes potentielles. Site de référence : Structure régionale d’appui à la Qualité de la Région PACA – PASQUAL – Extrait d’un document de la HAS Date de publication : juillet 2000 Mots clefs : analyse des causes Accéder à la ressource : Diagramme causes-effets |
Méthode d’utilisation de L’hexamètre de QUINTILIEN pour la description de situationPrésentation : Ce document synthétique, de deux pages, est issu des unités d’enseignements des formations en soins infirmiers. Il propose des conseils d’utilisation de la méthode « QQOQCP », Qui / Quoi / Où / Quand / Comment / Pourquoi ? Cette méthode d’analyse des causes d’un évènement indésirable, permet de mieux appréhender le contexte de la situation. Site de référence : Institut de Formation en Soins Infirmiers du Centre Hospitalier Universitaire de Nantes. Date de publication : octobre 2015 Mots clefs : analyse des causes Accéder à la ressource : Méthode d’utilisation de L’hexamètre de QUINTILIEN pour la description de situation |
LA REMED : La revue des erreurs liées aux médicaments et dispositifs associés – une méthode d’amélioration de la qualité des soinsPrésentation : Une REMED est une démarche d’amélioration continue de la qualité des soins et de prévention du risque iatrogène médicamenteux. Elle concourt à optimiser l’organisation de la prise en charge thérapeutique des patients au cours de laquelle le médicament et le dispositif médical éventuellement associé sont utilisés. L’usage a aussi consacré l’expression Revue des erreurs médicamenteuses. Une REMED est une revue de mortalité et de morbidité spécifiquement centrée sur les erreurs médicamenteuses. C’est une démarche structurée d’analyse a posteriori de cas d’erreurs médicamenteuses rendues anonymes. Basée sur une analyse collective, pluriprofessionnelle et systémique, elle vise à concevoir et mettre en œuvre des actions de réduction des risques liés à la prise en charge médicamenteuse des patients. Ce document complet d’une trentaine de page expose, l’intérêt, la méthode et des exemples de REMED.
Ce document comprend également de nombreuses annexes utiles et pouvant être utilisées dans la pratique quotidienne :
Site de référence : Société Française de Pharmacie Clinique Date de publication : janvier 2014 Mots clefs : analyse des causes – recommandations Accéder à la ressource : LA REMED : La revue des erreurs liées aux médicaments et dispositifs associés |
Fiche REPERES N°5 de la Direction déléguée aux évènements indésirablesPrésentation : Dans ce document en page 7, les équipes de l’ARS donnent une définition de l’EIGS inévitable. « Un évènement indésirable grave associé aux soins est considéré comme inévitable s’il y a une conformité des soins par rapport à la pratique définie dans la stratégie de soins individuelle dans les protocoles de sois de l’unité et dans les recommandations professionnelles. » Site de référence : ARS Auvergne Rhône-Alpes Date : avril 2023 Auteur : Direction déléguée aux évènements indésirables Mots clefs : définition – EIGS Accéder à la ressource : Fiche REPERES N°5 |
Fiche REPERE N°6 de la Direction déléguée aux évènements indésirablesPrésentation : Dans ce document en page 8, les équipes de l’ARS font un focus sur les mesures barrières « Il s’agit d’une mesure installée pour renforcer la sécurité des soins et la prise en charge des usagers du système de santé (patients/résidents). Ces barrières correspondent à tous les moyens humain, technique ou organisationnel qui permettent d’éviter la survenue d’un évènement indésirable grave associé aux soins (EIGS), de la rattraper quand il survient ou d’atténuer la gravité de ses conséquences. Site de référence : ARS Auvergne Rhône-Alpes Date de publication : février 2024 Mots clefs : EIGS – Analyse des causes Accéder à la ressource : Fiche REPERE N°6 |
Minutes Qual’Va – On vous dit tout sur les EIGS : Episode 4Présentation : Quatrième vidéo d’une série en collaboration avec l’ARS Normandie. Cette vidéo de 8.24 minutes, revient sur les étapes de l’analyse et de rédaction du volet 2 d’un EIGS ainsi que sur les outils d’analyse des causes d’un EIGS. Site internet de référence : Qual’Va Réseau Normand Qualité Dates de publication : juillet 2023 Accéder à la ressource : Minutes Qual’Va – On vous dit tout sur les EIGS : Episode 4 |
Minutes Qual’Va – On vous dit tout sur les EIGS : Episode 3Présentation : Troisième vidéo d’une série en collaboration avec l’ARS Normandie. Cette vidéo de 3.41 minutes s’intéresse aux causes des évènements indésirables, qui auront pu être identifiées lors de leur analyse. La vidéo évoque les principales causes systémiques misent en avant par l’étude ENEIS 3. Ainsi que le modèle de Reason. Site internet de référence : Qual’Va Réseau Normand Qualité Dates de publication : juillet 2023 Accéder à la ressource : Minutes Qual’Va – On vous dit tout sur les EIGS : Episode 3 |
