Événements indésirables : outils de retour d’expérience

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Cette page s’adresse aux professionnels cherchant des sources fiables afin de trouver l’outil de retour d’expérience le plus adapté à leur pratique. Un retour d’expérience permet de revenir sur une situation en particulier, un évènement indésirable par exemple. Cela permet d’analyser cet évènement, de manière factuelle, « qu’est-ce qui a bien fonctionné, qu’est-ce qui pourrait être amélioré ».

Dans le cadre d’un événement indésirable grave associé aux soins (EIGS), l’analyse que vous allez mener de l’événement sera transmise à l’Agence régionale de santé (ARS) Auvergne-Rhône-Alpes, par le biais du volet 2 de la déclaration. Comment réaliser une déclaration à l’ARS en cas d’événement indésirable (EI) ?   

Pour vous aider à réaliser cette analyse, l’ARS Auvergne-Rhône-Alpes a sélectionné plusieurs outils et ressources utiles. En complément, des outils d’analyse des causes, peuvent être utilisés durant ces retours d’expérience.

Trouvez votre outil de retour d’expérience

Revue de mortalité et de morbidité (RMM) 

Présentation : Cette page de la HAS, propose un point sur la RMM : de quoi s’agit-il, qui peut le faire, comment le faire. Sont accessible des documents téléchargeables de type power point ou pdf. « Une revue de morbidité et de mortalité (RMM) est une analyse collective, rétrospective et systémique de cas cliniques pour lesquels est survenu un événement indésirable associé aux soins (EIAS) ou toute complication inattendue qui a causé ou non (si arrêté à temps) un dommage aux patients. Cette analyse vise à permettre une réflexion générique sur les circonstances de survenue et sur d’éventuelles actions à mettre en œuvre pour éviter la récidive d’un tel événement. »

Site de référence : HAS

Date de publication : octobre 2022

Mots clefs : retour d’expérience

Accéder à la ressource : Revue de mortalité et de morbidité (RMM)

Pourquoi et comment mettre en place un comité de retour d’expérience (CREX) au sein des centres de santé ?

Présentation : Ce support très complet de 37 diapositives revient sur la méthode du CREX en reprenant sa définition, ses « pourquoi » et « comment », ainsi que les conditions favorables à sa mise en œuvre.

Site de référence : STARAQS – FNCS

Date de publication : juin 2016

Mots clefs : retour d’expérience

Accéder à la ressource : Pourquoi et comment mettre en place un CREX (comité de retour d’expérience) au sein des Centres de Santé ?

RMM, CREX, REMED – Fiche méthode 450 

Présentation : Cette page complète propose entre autres, des tableaux synthétiques expliquant les modalités dans lesquels ces différentes méthodes sont les plus pertinentes, ainsi qu’un schéma organisationnel de préparation, gestion et suivi des réunions. Cette page inclue un chapitre « aller plus loin », renvoyant vers des fiches de la HAS, ainsi que la réglementation en lien.

Site de référence : La prévention médicale

Date de publication : novembre 2023

Mots clefs : retour d’expérience

Accéder à la ressource : RMM, CREX, REMED – Fiche méthode 450 

Fiche REPERES N°6 de la Direction déléguée aux évènements indésirables

Présentation : Ce document propose en page 8 un focus sur les mesures barrières.                                                                                                                                                               

Site de référence : ARS Auvergne Rhône-Alpes

Date : février 2024

Auteur : Direction déléguée aux évènements indésirables

Mots clefs : EIGS – retour d’expérience

Accéder à la ressource : Fiche REPERES N°6

Flash sécurité patient de la haute autorité de santé (HAS)

Présentation : Il existe actuellement une vingtaine de Flash Sécurité Patient, tous reprennent des analyses d’évènements indésirables associés aux soins étant réellement advenus. Ces derniers ont été choisis pour leur qualité d’analyse et leur valeur pédagogiques. Ainsi, le but est de proposer des exemples de retours d’expérience bien menés et transférables.

Site de référence : HAS

Date de publication : mars 2021

Mots clefs : retour d’expérience

Accéder à la ressource : Flash Sécurité Patient

Minutes Qual’Va – On vous dit tout sur les EIGS : Episode 5

Présentation : Cinquième vidéo d’une série en collaboration avec l’ARS Normandie. Cette vidéo de 6.02 minutes se centre sur les CREX, Comité de Retour d’Expérience.

Site internet de référence : Qual’Va Réseau Normand Qualité

Dates de publication : mai 2023

Mots clefs : EIGS – retour d’expérience

Accéder à la ressource : Minutes Qual’Va – On vous dit tout sur les EIGS : Episode 5

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