Contexte régional
La prise en charge chirurgicale est la première nature d’événement indésirable déclaré en Auvergne Rhône-Alpes. A titre d’exemple, en 2023, les événements indésirables en lien avec une prise en charge chirurgicale représentaient 112 Evènements Indésirables Graves associés aux Soins (soit 15,53% des EIGS) et 12 Evènements Indésirables Associés aux Soins, (soit 1,48% des EIAS).
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Ressources en lien avec la prise en charge chirurgicale
Fiche REPERE N°3 de la Direction déléguée aux évènements indésirablesPrésentation : Cette fiche propose notamment un focus sur les EIGS concernant une prise en charge chirurgicale à la page 7. Site de référence : ARS Auvergne Rhône-Alpes Date de publication : juin 2022 Mots clefs : EIGS - déclaration Accéder à la ressource : Fiche repère Bilan 2021 en Auvergne-Rhône-Alpes des événements indésirables graves associés aux soins (EIGS) |
Prise en charge chirurgicale : bon usage de la check-list « sécurité du patient au bloc opératoire »Présentation : Cet article propose des recommandations en lien avec l’utilisation de la check-list au bloc opératoire. Du contexte, au constat dressant des chiffres, des préconisations, un rappel des bonnes pratiques. Une fiche récapitulative est également disponible pour l’impression. Site de référence : ARS Auvergne – Rhône – Alpes Date de publication : septembre 2023 Mots clefs : EIGS – prise en charge chirurgicale Accéder à la ressource : Prise en charge chirurgicale : bon usage de la check-list « sécurité du patient au bloc opératoire » |
Sécurité du patient au bloc opératoire : la haute autorité de santé (HAS) propose de personnaliser sa check-list.Présentation : « Des événements indésirables graves se produisent régulièrement au bloc opératoire, lieu d’activités à risque. À l’appui des équipes qui y travaillent, pour lesquelles la sécurité des patients est une préoccupation majeure, la check-list a scientifiquement fait la preuve de son efficacité. Afin d’en assurer la bonne utilisation, permettant de réaliser effectivement la vérification croisée d’informations essentielles, la HAS encourage aujourd’hui les professionnels à se construire une check-list adaptée à leur pratique. Elle publie à cet effet la fiche « Élaborer une check-list personnalisée pour la sécurité du patient au bloc opératoire/interventionnel ». Site de référence : HAS Date de publication : mars 2023 Mots clefs : Never events - événement indésirables Accéder à la ressource : Sécurité du patient au bloc opératoire : la Haute Autorité de Santé propose de personnaliser sa check-list. |
État des lieux des événements indésirables associés aux soins en chirurgie ambulatoire (actualité et dossier en santé publique n° 118)Présentation : Cet article est particulièrement intéressant pour le focus qu’il fait sur l’aspect ambulatoire de la prise en charge chirurgicale, aspect ayant vocation à se développer. « Dans le cadre du plan « ma santé 2022 », les objectifs de réalisation des actes de chirurgie en ambulatoire ont été fixés à 70 %. Ce virage ambulatoire s’inscrit dans une logique d’amélioration des prises en charge et de réduction des durées d’hospitalisation. Il est évidemment essentiel que ce virage se fasse de manière sécurisée et qu’il soit possible de mesurer, ou à défaut de travailler sur les dysfonctionnements de telles prises en charge.» Site de référence : CAIRN – Presses de l’EHESP : Actualité et dossier en santé publique Date de publication : août 2022 Mots clefs : PEC chirurgicale – événements indésirables Accéder à la ressource : État des lieux des événements indésirables associés aux soins en chirurgie ambulatoire (pages 25 à 29) |
Flash sécurité patient – sécurité au bloc opératoire, un petit check vaut mieux qu’un grand chocPrésentation : « La collection « Flash sécurité patient » a pour objectif d’attirer l’attention et de sensibiliser les professionnels de santé à la gestion des risques. Chaque flash est élaboré sur un risque particulier et récurrent à partir d’événements indésirables associés aux soins, identifiés et sélectionnés dans les bases de retour d’expérience nationales des événements indésirables graves associés aux soins ou de l’accréditation des médecins. Ce flash s’intéresse à la survenue d’événements indésirables mettant en cause une défaillance d’utilisation de la check-list au bloc opératoire sur l’un de ses trois temps. Bien réalisée, la check-list est un outil simple et efficace pour limiter les complications opératoires en agissant sur une meilleure communication et un meilleur travail entre membres des équipes de soins et ceux du bloc opératoire. Cette fiche relate des événements auxquels des professionnels de santé ont été confrontés et sont toujours liés à une succession de dysfonctionnements. » Site de référence : Haute Autorité de Santé Date de publication : juin 2021 Mots clefs : prise en charge chirurgicale – analyse – recommandations Accéder à la ressource : Flash sécurité patient – Sécurité au bloc opératoire, un petit check vaut mieux qu’un grand choc |
No Go au bloc opératoire : comment renforcer les barrières de sécurité ?Présentation : « L’organisme agréé dans la spécialité de chirurgie orthopédique et traumatologique, Orthorisq, a recensé dans sa base de retour d’expérience, 101 évènements indésirables associés aux soins (EIAS) liés à un “No Go” et déclarés spontanément par les médecins de la spécialité sur une période de 12 mois entre 2015 et 2016. Parallèlement, une enquête a été réalisée auprès de ses adhérents engagés dans le dispositif d’accréditation. Cette enquête met en évidence que dans la moitié des No Go survenus, la check-list n’avait pas détecté de problèmes. L’analyse approfondie de ces EIAS et des résultats de l’enquête ont mis en évidence les circonstances et les causes de survenue des No Go. Ce sont notamment une mauvaise gestion du matériel et des dispositifs médicaux (indisponibles ou inadaptés au patient), des problèmes liés à la gestion des traitements médicamenteux ou à l’état cutané du patient. » A la suite de cet article, sont mis à disposition plusieurs outils en lien avec ce sujet :
Site de référence : Haute Autorité de Santé Date de publication : novembre 2018 Mots clefs : prise en charge chirurgicale – recommandations Accéder à la ressource : No Go au bloc opératoire : comment renforcer les barrières de sécurité ? |
Quick-Alert N°51 – la sécurité en chirurgie, utilisation de la check-list chirurgicalePrésentation : Ce document de cinq pages regroupe des exemples de signalements notifiés au CIRRNET (Critical Incident Reporting & Reacting NETwork) de sécurité des patients de Suisse. Il propose des commentaires d’experts au sujet de ces situations ainsi que des recommandations et une bibliographie complète. Site de référence : Fondation sécurité des patients Suisse Date de publication : septembre 2022 Mots clefs : prise en charge chirurgicale – recommandations Accéder à la ressource : Quick-Alert N°51 – La sécurité en chirurgie, utilisation de la check-list chirurgicale |
Interruption de tâche lors des activités anesthésiques au bloc opératoire et en salle de surveillance post-interventionnelle.Présentation : Dans la continuité du travail réalisé par la HAS et publié en janvier 2016 sur « l’interruption de tâches lors de la préparation de médicaments », un guide spécifique à l’interruption de tâche (IT) pour les activités anesthésiques au bloc opératoire et en SSPI est proposé pour accompagner les équipes. Ce travail est le résultat d’une collaboration avec la Société française d’anesthésie réanimation (SFAR), le collège d’anesthésistes-réanimateurs (CFAR) et le comité « analyse et maitrise du risque » (CAMR). Le guide téléchargeable depuis cette page propose :
Site de référence : haute autorité de santé Date de publication : mars 2020 Mots clefs : Sécurisation – administration – préparation Accéder à la ressource : Interruption de tâche lors des activités anesthésiques au bloc opératoire et en salle de surveillance post-interventionnelle. |
Flash sécurité Patient – gestion périopératoire des anticoagulants, patients, aidants, soignants : coagulez-vous.Présentation : La gestion périopératoire du patient sous anticoagulant est assez complexe et repose sur l’évaluation du risque hémorragique par rapport au risque thrombo-embolique. Elle est source de nombreux évènements indésirables associés aux soins (EIAS), en grande partie liés à des défauts de communication entre professionnels de santé, mais aussi entre professionnels et patients. Ainsi, entre le 01/05/2016 et le 28/11/2022, près de 350 EIAS « graves » concernant des défaillances dans la gestion périopératoire des anticoagulants ont été déclarés par les médecins et équipes accrédités. En partageant le retour d’expérience des professionnels, ce flash sécurité patient s’intéresse aux EIAS relevant de défaillances dans la gestion périopératoire des anticoagulants par les patients et les professionnels. Site de référence : haute autorité de santé Date de publication : juillet 2024 Mots clefs : prise en charge chirurgicale – recommandations – médicaments Accéder à la ressource : Flash Sécurité Patient – Gestion périopératoire des anticoagulants, patients, aidants, soignants : coagulez-vous. |
Webinaire EI au bloc opératoirePrésentation : Les événements indésirables se déroulant au bloc opératoire sont ceux les plus déclarés en Auvergne Rhône-Alpes ces dernières années. Pour échanger sur cette thématique, l’ARS Auvergne Rhône-Alpes a organisé un webinaire sur les évènements indésirables au bloc opératoire pour les personnels de bloc (IADE, IBODE, anesthésistes, chirurgiens, cadres de bloc…) et pour les personnels des services/directions qualité, directions des soins et présidents de CME. Site de référence : Agence Régionale de Santé Auvergne-Rhône-Alpes Date de publication : septembre 2024 Mots clefs : prise en charge chirurgicale Accéder à la ressource : Webinaire - Evénements indésirables au bloc opératoire replay |
