Contexte régional
A titre indicatif, en 2023, les événements indésirables en lien avec une chute représentent 112 événements indésirables graves associés aux soins (EIGS), soit 15,3 % des EIGS. Il s’agit de la première nature d’EIGS, au même niveau que la prise en charge chirurgicale. Les chutes représentent également 125 événements indésirables associés aux soins, soit 2,71% des EIAS.
Table des matières
Ressources liées à la gestion des chutes
Fiche REPERES N°4 de la Direction Déléguée aux évènements indésirables : Focus sur les chutesPrésentation : Dans cet article, la Direction déléguée aux événements indésirables donne des conseils pour réaliser la déclaration, l’analyse des causes et liste des mesures pour maîtriser les risques de chute. Site de référence : ARS Auvergne Rhône-Alpes Auteur : Direction déléguée aux évènements indésirables Date de publication : novembre 2022 Mots clefs : chute – analyse des causes Accéder à la ressource : Fiche Repère N°4 Focus sur les chutes |
Recommandation de bonne pratique « Le pied de la personne âgée : approche médicale et prise en charge en pédicurie-podologie » : le patient à risques de chute.Présentation : Cette recommandation de quatre pages propose des conseils pour repérer les facteurs prédisposant, précipitant les chutes, pour identifier les sujets à risques, les risques de chute répétées, les traitements podologiques possibles ainsi que des conseils de chaussages. Site de référence : HAS et collège national de pédicure – podologie Auteur : LE GOASTER Laëtitia Date de publication : novembre 2020 Mots clefs : chute – définition – facteurs – traitements – identifier – repérage – recommandation Accéder à la ressource : Le patient à risques de chute – Outil N°3 |
Rapport d’analyse des déclarations de la base de retour d’expérience nationale des évènements indésirables graves associés aux soins (EIGS) en lien avec une chute de patients.Présentation : L’analyse des chutes de patients [et résidents] réalisée à partir de la base nationale de retour d’expérience des EIGS a pour objectifs :
Site de référence : haute autorité de santé Date de publication : novembre 2021 Mots clefs : chute – analyse des causes – recommandations Accéder à la ressource : rapport - analyse des déclarations de la base de retour d’expérience nationale des évènements indésirables graves associés aux soins (EIGS) en lien avec une chute de patients. |
Focus chute chez la personne âgée
Recommandations de bonnes pratiques professionnelles : « Evaluation et prise en charge des personnes âgées faisant des chutes répétées »Présentation : Cette recommandation propose des définitions, des critères de gravité des chutes, des conseils sur les bilans à réaliser en cas de chute ainsi que des conseils pour prévenir la récidive des chutes. Site de référence : société française de gériatrie et gérontologie avec le partenariat méthodologique et le concours financier de la HAS. Date de publication : avril 2009 Mots clefs : chute – prévention – définition – recommandation Accéder à la ressource : Recommandations de bonnes pratiques professionnelles : « Evaluation et prise en charge des personnes âgées faisant des chutes répétées » |
Recommandations pour la pratique clinique : « Prévention des chutes accidentelles chez la personne âgée »Présentation : Cette recommandation de 11 pages apporte des informations sur les personnes âgées, les conséquences de leurs chutes. Il propose des conseils en matière de repérage et d’évaluation des personnes âgées à risque de chute, évoque le type d’interventions recommandées auprès de ces personnes et propose un arbre décisionnel pour la prévention des chutes chez la personne âgée en annexe. Site de référence :société française de documentation et de recherche en médecine générale avec le partenariat méthodologique et le concours financier de la HAS. Auteur : L. FALCOFF Date de publication : novembre 2005 Mots clefs : chute – repérage – recommandation Accéder à la ressource : Recommandations pour la pratique clinique : « Prévention des chutes accidentelles chez la personne âgée » |
Guide d’aide à l’analyse approfondie des causes – chute grave en structure médico-sociale médicaliséePrésentation : Ce guide, destiné aux professionnels de santé, vise à leur permettre de réaliser une bonne analyse approfondie des causes sur les EIGS en lien avec les chutes. Il aborde la démarche de prévention et de gestion des chutes, l’évaluation du risque de chute à l’admission et durant le séjour, l’analyse des circonstances de la chute ainsi que les mesures immédiates et à distance. Site de référence : structure régionale d’appui à la qualité des soins et la sécurité des patients. (STARAQS) Date de publication : juin 2023 Mots clefs : chute – analyse des causes – SRA Accéder à la ressource : Guide d’aide à l’analyse approfondie des causes – Chute grave en structure médico-sociale médicalisée |
Méconnaissance d’une chute chez une patiente surdosée en anti-vitamine K (flash sécurité patient – les soins en ville, les risques existent aussi)Présentation : La collection « flash sécurité patient » a pour objectif d’attirer l’attention et de sensibiliser les professionnels de santé à la gestion des risques. Chaque flash sécurité patient est élaboré sur un risque particulier et récurrent à partir d’événements indésirables graves associés aux soins (EIGS), identifiés et sélectionnés dans les bases de retour d’expérience nationales des événements indésirables graves associés aux soins (REX_EIGS) ou de l’accréditation des médecins. Ce flash s’intéresse aux événements indésirables graves liés à la médecine de ville qui comme toute activité de soins est exposée aux problèmes de gestion des risques et de défauts de communication. Ce flash sécurité relate des événements auxquels des professionnels de santé ont été réellement confrontés et qui sont toujours liés à une succession de dysfonctionnements. Site de référence : haute autorité de santé Date de publication : mai 2023 Mots clefs : chute – personne âgée – prise en charge médicamenteuse Accéder à la ressource : Flash sécurité patient – Les soins en ville, les risques existent aussi |
Mobilité ≠ stabilité. Risques de chute liés au mobilier et aux équipements munis de roulettes (Quick-Alert n°52)Présentation : Ce document de six pages regroupe des exemples de signalements notifiés au CIRRNET (Critical Incident Reporting & Reacting NETwork) de sécurité des patients de Suisse. II propose des commentaires d’experts au sujet de ces situations ainsi que des recommandations et une bibliographie complète. Site de référence : fondation sécurité des patients Suisse Date de publication : décembre 2022 Mots clefs : chute – recommandations – dispositifs médicaux Accéder à la ressource : Quick-Alert n°52 : Mobilité ≠ stabilité. Risques de chute liés au mobilier et aux équipements munis de roulettes. |
MOOC chute : éviter les chutes graves chez les personnes âgéesPrésentation : Ce MOOC (Massive open online course) propose un plan en deux parties et 25 modules sur la prévention des chutes graves chez les personnes âgées. Chaque module peut être le support d’une formation indépendante. Une affiche permet d’annoncer les engagements pris à la suite de la formation. Site de référence : Agence régionale de santé Île de France Date de publication : avril 2022 Mots clefs : Formation – chute – recommandations Accéder à la ressource : MOOC Eviter les chutes graves chez les personnes âgées |
Les facteurs de risques de chute
En cas d’évènements indésirables liés aux chutes, des questions réflexes peuvent être évoquées pour explorer les facteurs de risque liés à l’usager et à l’environnement :
- Le risque de chute a-t-il été évalué pour l’usager ? Matériel d’aide au déplacement (déambulateur, cannes…) présent et fonctionnel si besoin ? Chaussures adaptées ? Soins de pédicurie ?
- L’usager présente-t-il des troubles de l’équilibre connus liés à une pathologie bien identifiée (exemples : diabète avec hypoglycémie, vertiges, hypotension artérielle orthostatique, troubles vasculaires cérébraux, pathologie chronique de type Parkinson…) ?
- L’usager présente-t-il des troubles sensoriels visuels (exemples : presbytie, cataracte, dégénérescence maculaire liée à l’âge…) et/ou des troubles auditifs (exemple : presbyacousie…) ? Si oui, la correction est-elle adaptée (lunettes, appareils auditifs…) ?
- L’usager bénéficie-t-il d’une polymédication (> 7 médicaments) et/ou de médicaments pouvant entraîner des troubles de la vigilance et/ou des levers nocturnes ?
- Le traitement de l’usager est-il adapté pour limiter les levers nocturnes ?
- L’usager bénéficie-t-il d’un traitement pouvant aggraver les conséquences d’une chute (exemples : anticoagulant, antiagrégant plaquettaire…) ?
- L’éclairage est-il adapté ?
- Les locaux ne sont-ils pas trop encombrés (couloirs de circulation notamment) ?
- L’assise (lit, fauteuil…) est-elle réglée à bonne hauteur ?
- Contention prescrite ? Réévaluée ? Mise en œuvre ?
