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Le dossier médical

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Désormais, toute personne qui en fait la demande peut accéder directement à son dossier médical et aux informations de santé la concernant.
Mais auprès de qui faut-il faut-il faire la demande ? À quelles informations a-t-on accès ?
Cette vidéo répond à ces questions et précise vos droits pour accéder à votre dossier médical et aux informations de santé vous concernant.
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> Voir la vidéo : "Santé : le dossier médical"

Réalisée par l'URIOPSS, avec le soutien de l'ARS.

Les personnes bénéficiant d'un droit d'accès au dossier médical sont :

  • le patient lui-même,
  • le représentant légal (si le patient est mineur ou majeur sous tutelle),
  • le médecin choisi par l’une des personnes précédentes comme intermédiaire,
  • un mandataire choisi par le patient (généralement un médecin).

Par ailleurs les ayants droit disposent d'un droit d'accès limité à certaines informations après le décès à condition que le défunt ne s'y soit pas opposé. Les informations concernées sont celles permettant :

  • d'établir la cause du décès,
  • de défendre la mémoire du défunt,
  • aux ayants droit de faire valoir leurs droits.

Cas des personnes exerçant l'autorité parentale :

  • le mineur peut demander à ce que les informations lui soient transmises par l'intermédiaire d'un médecin,
  • il peut également s'opposer à ce que leur soient communiquées des informations concernant un traitement (par exemple une trithérapie prescrite pour une séropositivité au V.I.H./sida) ou une intervention (une interruption de grossesse), délivrées sans leur consentement.

Les documents communicables sont :

  • des radiographies,
  • des résultats d'examen,
  • des comptes rendus de consultation, d'intervention, d'exploration ou d'hospitalisation,
  • des protocoles et des prescriptions thérapeutiques mis en œuvre,des feuilles de surveillance,
  • des correspondances entre professionnels de santé.

Certains documents ne peuvent pas être communiqués, car ils sont considérés comme étant des documents de travail mais qui ne sont pas nécessaires à l’élaboration ou pour le suivi du traitement. Ce sont, par exemple, des notes de réflexions personnelles du professionnel de santé, des documents comportant des informations recueillies auprès de tiers n’intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique ou encore les informations concernant ces mêmes tiers.

La demande d'accès au dossier est en pratique faite par lettre recommandée avec accusé de réception et doit être adressée :

  • au professionnel de santé exerçant en libéral,
  • à l’hébergeur des données de santé si elles ne sont pas conservées au sein de l’établissement de santé,
  • s’il s’agit d’un hôpital public ou d'un établissement de santé privé participant à l'exécution du service public hospitalier : au chef du service où la personne a été hospitalisée. Un double de la demande peut être utilement adressé, également en recommandé avec avis de réception, au directeur de l'établissement, en lui demandant de la transmettre immédiatement à qui de droit,
  • s’il s’agit d’une clinique privée : au médecin responsable de votre prise en charge.

Les informations demandées ne peuvent être mises à disposition avant un délai minimum de quarante-huit heures après la demande et le délai de consultation à réception de la demande est limité à 8 jours pour un dossier récent, et 2 mois pour un dossier dont la dernière pièce remonte à 5 ans ou lorsqu’il y a eu admission en soins psychiatriques.

Le mode de consultation est choisi par le demandeur :

  • sur place : gratuitement. En cas de copies demandées, seul leur coût pourra être à la charge du demandeur,
  • par envoi de la copie du dossier : payant (dans la limite du coût de la reproduction et de l’envoi). Il faut que le demandeur ait envoyé une photocopie de sa carte d’identité,
  • par voie électronique si les dispositifs techniques de l’établissement le permettent.

Dans les établissements de santé, un accompagnement médical lors de la consultation doit être mis à disposition. En effet, la présence d'une tierce personne lors de la consultation de certaines informations peut être recommandée par le médecin les ayant établies au motif que leur connaissance impliquerait un risque, mais cet accompagnement n’est pas imposé au demandeur.

En cas de difficulté, il est recommandé de saisir le directeur de l’établissement de santé qui a pour rôle de veiller à ce que toutes les mesures soient prises pour assurer la communication du dossier médical.

Des dispositions particulières existent pour les personnes hospitalisées en psychiatrie :

  • la consultation d'informations recueillies dans le cadre d'une hospitalisation sur demande d'un tiers ou d'un placement d'office peut être subordonnée à la présence d'un médecin désigné par le demandeur,
  • si ce dernier refuse de désigner un médecin, le médecin dépositaire du dossier médical doit saisir la commission départementale des hospitalisations psychiatriques, dont l'avis notifié s'imposera au demandeur et au détenteur des informations.

A noter : le patient, ou autre demandeur, ne peut pas repartir avec le dossier médical original car l’établissement ou service de santé ne peut pas s’en dessaisir, ce sont donc toujours des copies qui sont fournies.

Les délais de conservation du dossier médical sont prévus par l’article R.1112-7 du code de la santé publique :

  • il est de 20 ans à compter de la date de votre dernier séjour ou de votre dernière consultation externe au sein de l’établissement sanitaire,
  • pour le patient mineur, le délai est porté jusqu’à ses 28 ans,
  • si le patient décède moins de 10 ans après son dernier passage au sein de l’établissement, le dossier est conservé pendant 10 ans à compter de la date du décès,
  • les délais sont suspendus en cas de recours gracieux ou contentieux relatifs à la responsabilité médicale de l’établissement ou du professionnel de santé.