Contexte
Les fausses routes constituent un risque grave pour les patients et résidents présentant des troubles de la déglutition, des troubles cognitifs, une pathologie neurologique ou une vulnérabilité liée à l’âge.
La prévention repose sur l’identification du risque, l’adaptation des textures, la transmission des consignes, la vérification du repas servi ainsi que la surveillance effective de la prise alimentaire.
L’analyse des signalements montre toutefois qu’un régime ou une texture adaptée s’avèrent insuffisants pour sécuriser le repas. En effet, plusieurs événements graves surviennent alors que le risque est connu et que les consignes existent.
Une rupture dans le circuit du repas peut en être responsable : identification du régime, transmission, préparation, distribution, vérification, accessibilité des aliments ou surveillance.
Constat
Entre janvier 2024 et avril 2026, l’ARS Auvergne Rhône Alpes a recensé 168 signalements en lien avec les fausses routes. Plus de 8 sur 10 provenaient du secteur médico-social.
Parmi les 115 EIGS disposant d’une analyse approfondie exploitable (volet 2 complété), 79 ont entraîné un décès, soit près de 7 situations sur 10.
Les EHPAD concentrent 66 de ces 115 EIGS, soit 57% des situations analysées.
Parmi les 115 EIGS avec analyse approfondie exploitable, 75 situations, soit 65 %, mettent en évidence un défaut dans le circuit du repas adapté. Une texture non adaptée ou insuffisamment sécurisée est repérée dans 43 situations, soit 37 %, tandis qu’un défaut de surveillance, d’aide au repas ou un accès à un aliment non adapté est retrouvé dans 37 situations, soit 32 %.
Ces facteurs pouvant se cumuler, un même EIGS peut relever de plusieurs dimensions.
Une cause principale : la rupture du circuit du repas adapté
Les EIGS analysés mettent en évidence des ruptures à différentes étapes du circuit :
- régime ou texture prescrite mais non respectée ;
- texture inadaptée ou insuffisamment sécurisée ;
- erreur d’attribution ou de distribution du plateau ;
- défaut d’identification ou de transmission du régime ;
- surveillance insuffisante pendant le repas ;
- accès à un aliment non adapté.
Ces résultats montrent que la fausse route ne relève pas uniquement d’un trouble de la déglutition individuel : elle s’inscrit fréquemment dans une rupture organisationnelle du repas, depuis l’identification du régime adapté jusqu’à la prise alimentaire effective.
Préconisations pour limiter la survenue d’EIGS
La logique des "5 B" du repas adapté peut constituer une barrière simple et opérationnelle : le bon patient/résident, le bon repas, la bonne texture, au bon moment, avec de la bonne surveillance.
La sécurisation du circuit du repas adapté nécessite une vérification partagée entre les professionnels soignants, hôteliers, de restauration et d’encadrement.
Les 5 B | Points de vigilance |
|---|---|
| Bon patient/résident | Identifier les patients/résidents à risque : troubles de la déglutition, antécédent de fausse route, troubles cognitifs, impulsivité alimentaire, pathologie neurologique, mauvais état buccodentaire, mauvaise hygiène buccodentaire, dépendance pour l’alimentation, troubles de vigilance, trouble respiratoire. |
| Bon repas | Vérifier la concordance entre identité, régime prescrit et plateau préparé. En cas de doute ou de non-conformité, ne pas remettre le plateau avant vérification. |
| Bonne texture | Porter une attention particulière aux textures modifiées (se référer à l’IDDSI* prescrit pour les aliments et les boissons). Contrôler à la fourchette ou la cuillère la conformité avec l’IDDSI prescrit (cohésion, adhérence, exclusion de certains aliments selon le niveau d’IDDSI prescrit). |
| Bon moment | Ne pas laisser un repas à disposition si l’aide ou la surveillance nécessaire n’est pas assurée. Vigilance lors des collations, animations, changements d’équipe ou présence de remplaçants. |
| Bonne surveillance | Adapter la surveillance au niveau de risque : troubles cognitifs, impulsivité alimentaire, dysphagie ou presbyphagie identifiée, risque de prise d’aliment sur le plateau d’autrui ou non-respect possible des consignes. |
*International Dysphagia Diet Standardisation Initiative
L’évaluation des troubles de la déglutition doit être réalisée dès l’identification d’un risque et réactualisée en cas de changement clinique ou de nouvel événement. Elle repose sur une approche médicale et pluridisciplinaire, associant l’orthophoniste afin d’évaluer les capacités de déglutition et proposer des adaptations : installation et posture, textures (aliments et boissons), rythme du repas, aide et surveillance. Les préconisations doivent être tracées, transmises aux équipes concernées et réévaluées régulièrement.
En cas de non-conformité du repas
- Ne pas remettre le plateau au patient ou résident
- Alerter le professionnel référent
- Contacter la cuisine ou le prestataire
- Adapter le repas
- Tracer la non-conformité
- Analyser l’écart entre le prescrit et le réel si la situation se répète ou si un événement indésirable est survenu.
À retenir
Pour prévenir les fausses routes graves, il ne suffit pas de prescrire une texture adaptée.
La sécurité repose sur les 5 B du repas adapté :
- bon patient/résident
- bon repas
- bonne texture
- bon moment
- bonne surveillance
Une rupture dans cette chaîne peut transformer un repas ordinaire en événement indésirable grave.
En cas de fausse route
| Pendant le repas : suspicion de fausse route | Actions à engager | |
|---|---|---|
| Première étape : Réaliser les premières actions immédiates |
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| Deuxième étape : Vérifier si la personne respire et tousse efficacement | Cas A : Oui, elle respire et tousse efficacement (obstruction partielle / toux efficace) |
Après l'épisode : surveiller douleur, dyspnée, voix modifiée, désaturation |
Cas B : Non, elle ne respire pas efficacement (obstruction complète ou détresse respiratoire) |
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| Troisième étape : Une fois la situation stabilisée |
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