Contexte : de quoi parle-t-on ?
Un syndrome occlusif correspond à un arrêt partiel ou complet du transit intestinal. Ces situations peuvent entraîner des complications graves, en particulier chez les personnes âgées ou polypathologiques, et nécessitent une prise en charge rapide et coordonnée.
Entre le 01/01/2022 et le 31/12/2024, l’ARS Auvergne-Rhône-Alpes a reçu 31 signalements d’Événements Indésirables Graves associés aux Soins (EIGS) en lien avec un syndrome occlusif avéré ou suspecté. Le nombre de signalements a triplé en trois ans (4 en 2022, 9 en 2023, 18 en 2024).
Ces EIGS surviennent dans 84 % des cas en établissement sanitaire et sont associés à un décès dans 80 % des cas. Dans 39 % des situations, l’événement est jugé évitable ou probablement évitable par le déclarant. Dans 26 % des cas, un fécalome est en cause.
Deux grandes typologies d’EIGS ont été identifiées :
- L’absence ou le retard de diagnostic (58 % des cas) ;
- Un dysfonctionnement dans la prise en charge médicale ou chirurgicale après diagnostic (42 %).
Préconisations issues de l’analyse des EIGS :
- Identifier les patients/résidents à risque (personnes âgées, comorbidités psychiatriques, traitements médicamenteux…) et mettre en place des protocoles de surveillance du transit et de prise en charge de la constipation.
- Poursuivre la sensibilisation et la formation des soignants au travail en équipe : appliquer une communication structurée, améliorer la traçabilité des surveillances (transit, douleur, température, efficacité de la SNG…), et garantir leur accessibilité à l’ensemble des professionnels impliqués.
- Définir des critères d’alerte et sensibiliser les soignants aux procédures à suivre en cas d’aggravation de l’état du patient.
- Former les professionnels aux gestes techniques et à l’utilisation des dispositifs médicaux, en particulier pour la pose et la surveillance des sondes naso-gastriques et des dispositifs de lavement.
- Développer les outils pour améliorer les performances diagnostiques et la qualité de la prise en charge :
- Sensibiliser au dosage des lactates, notamment lors du diagnostic initial ou en cas d’aggravation clinique.
- Formaliser les avis spécialisés (modalités de recours, traçabilité, consignes de surveillance et signes d’alerte).
- Mettre en place des protocoles standardisés pour la prise en charge des fécalomes, incluant les modalités de surveillance et de réévaluation.
- Sensibiliser les professionnels aux facteurs humains en santé : biais cognitifs, métacognition et prise en compte des signaux faibles comme la tachycardie inexpliquée ou les sueurs.
- Structurer le recueil et l’analyse des événements indésirables liés aux syndromes occlusifs : identifier les causes, mettre en œuvre des actions correctives et partager les retours d’expérience avec les équipes. L’analyse doit inclure, si nécessaire, une évaluation de la gestion de l’urgence vitale.
