Arboviroses : identification, signalement et gestion des cas par les professionnels de santé

La dengue, le chikungunya et le Zika sont des maladies infectieuses dues à des arbovirus, qui se transmettent de personne à personne, principalement par piqûres des moustiques Aedes, dont Aedes albopictus, ou moustique tigre, présent dans notre région.

Ces infections peuvent être asymptomatiques chez certaines personnes.

Principaux symptômes de la dengue, du chikungunya et du Zika

En l'absence d'autre signe d'appel infectieux :

• Fièvre d'apparition brutale ;
• Douleurs musculaires et/ou articulaires ;
• Maux de tête ;
• Éruption cutanée.

La dengue est dans la majorité des cas asymptomatique. La forme habituelle se manifeste généralement après une incubation de 4 à 7 jours par :

• Une fièvre brutale associée à des frissons ;
• Des maux de tête ;
• Des douleurs rétro-orbitaires ;
• Des nausées ;
• Des vomissements ;
• Des douleurs articulaires et musculaires ;
• Et, de façon inconstante, une éruption cutanée vers le 5e jour des symptômes.

L’évolution est le plus souvent favorable au bout de quelques jours. Dans de rares cas, des complications graves et parfois mortelles peuvent survenir.

Le chikungunya se manifeste généralement, après une incubation de 3 à 7 jours, par :

• Une fièvre élevée d’apparition brutale ;
• Des douleurs articulaires pouvant être intenses ;
• Ainsi que d’autres symptômes peu spécifiques : douleurs musculaires, maux de tête, éruption cutanée maculopapuleuse, etc.

L’évolution est le plus souvent favorable au bout d’une dizaine de jours, sans séquelle, mais le chikungunya peut aussi évoluer vers une phase chronique marquée par des douleurs articulaires persistantes. Celles-ci peuvent survenir chez 30 à 40 % des patients et durer plusieurs mois, voire plusieurs années chez certains patients.

Le Zika se manifeste après une incubation de 3 à 14 jours généralement par :

• Une éruption cutanée (exanthème maculo-papuleux), éventuellement accompagnée de démangeaisons ;
• Une conjonctivite ;
• Une fatigue ;
• Des douleurs musculaires et articulaires ;
• Des maux de tête et des douleurs rétro-orbitaires ;
• Une fièvre modérée ou absente.

Ces signes durent quelques jours et disparaissent spontanément. Les complications sont principalement materno-fœtales (microcéphalie) et, dans de rares cas, neurologiques (syndromes de Guillain-Barré principalement). Le Zika peut également se transmettre par voie sexuelle.

Arboviroses (dengue, Zika, chikungunya) : définition des cas importés

On peut envisager un cas importé de dengue ou de chikungunya si le patient :

• Souffre d’une fièvre supérieure à 38,5 °C d’apparition brutale ET
• Présente au moins un signe parmi les suivants : céphalées, arthralgies, myalgies, lombalgies ou douleur rétro-orbitaire, sans autre point d’appel infectieux ET
• Est de retour depuis moins de 15 jours d'une zone de circulation virale (zone intertropicale).

Un cas de Zika peut être envisagé si le patient :

• Présente une éruption cutanée à type d’exanthème avec ou sans fièvre même modérée ET
• Au moins deux des signes suivants : hyperhémie conjonctivale, arthralgies, myalgies, en l’absence de tout autre point d’appel infectieux ET
• Est de retour depuis moins de 15 jours d'une zone de circulation virale (zone intertropicale).

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Principaux symptômes de la dengue, du chikungunya et du zika :

En l'absence, d'autre signe d'appel infectieux :

• Fièvre d'apparition brutale
• Douleurs musculaires et/ou articulaires
• Maux de tête
• Eruption cutanée

Arboviroses (dengue, zika, chikungunya) : définition des cas autochtones

Face au risque de cas autochtones, une arbovirose peut être suspectée même en l’absence de notion de voyage.

En cas de symptômes évocateurs sans diagnostic différentiel retrouvé chez un patient ayant séjourné dans une commune colonisée par le moustique tigre entre le 1er mai et le 30 novembre, il est nécessaire d’évoquer une arbovirose.

Le virus West Nile, ou virus du Nil occidental, est une arbovirose principalement transmise par des moustiques du genre Culex.

Les oiseaux constituent le réservoir naturel du virus. L’être humain et le cheval sont des hôtes accidentels : ils peuvent être infectés par la piqûre d’un moustique porteur du virus mais ne permettent pas, dans les conditions habituelles, la poursuite du cycle de transmission.

Dans environ 80 % des cas, l’infection humaine est asymptomatique.

Lorsqu’elle est symptomatique, elle peut notamment se manifester par :

• Une fièvre d’apparition brutale ;
• Des céphalées ;
• Des douleurs musculaires et/ou articulaires ;
• Une fatigue ;
• Parfois une éruption cutanée ou des troubles digestifs.

Dans moins de 1 % des infections, des formes neuro-invasives peuvent survenir, notamment des méningites, méningo-encéphalites, encéphalites ou paralysies flasques aigües (poliomyélite-like). Ces formes graves concernent plus fréquemment les personnes âgées et les personnes immunodéprimées.

Dans un contexte d’extension de la circulation du virus en France, le diagnostic doit pouvoir être évoqué devant un tableau clinique compatible, notamment neurologique, y compris en l’absence de voyage à l’étranger.

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Surveillance des infections neuroinvasives à virus west-nile (de mai à novembre)

Etape 1 : LCS clair (non purulent)

Etape 2 : Manifestations neurologiques (type encephalite, méningite, polyradiculonévrite ou paralysie flasque aigüe chez un adulte à partir de 15 ans)

Etape 3 : transfert des prélèvements (LCS et sang total sur EDTA, accompagné de la fiche de renseignements cliniques)

Etape 4 : Déclaration des cas à l'ARS (patients dont les résultats biologiques sont positifs)

 

Devant tout cas suspect d’arbovirose (importé ou autochtone), les recommandations sont les suivantes.

Étape 1 : prescrire les analyses à visée diagnostique

Il s’agit de rechercher simultanément les trois arboviroses en raison de symptomatologies peu discriminantes, d’un mode de transmission et d’une répartition géographique identiques (région intertropicale).

Cette prescription est à adapter en fonction de la date de début des signes (J0) et de la date à laquelle sera effectué le prélèvement, comme indiqué sur le schéma ci-dessous.

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Chikungunya - dengue - Zika :

• RT-PCR sang : entre J0 et J+7
• Sérologie : à partir de J+5

Zika uniquement :

• RT-PCR urines : entre J0 et J+10

En cas de résultat IgM positif isolé, il est nécessaire de prescrire la réalisation d’un deuxième prélèvement dans un délai de 15 jours au minimum après le premier.

Étape 2 : sensibiliser le patient pour éviter toute transmission de cas secondaire

Si un patient est infecté et qu'un moustique de type Aedes le pique, ce dernier peut devenir vecteur du virus et contaminer une autre personne en la piquant.

Devant toute suspicion, il convient donc de demander au patient de se protéger contre les piqûres de moustiques pendant les 7 jours qui suivent le début des symptômes et dans l’attente des résultats biologiques.

Pour cela, il est recommandé au patient de :

• Rester en intérieur au maximum ;
• Porter des vêtements longs et amples ;
• Utiliser des répulsifs.

L’objectif de ces recommandations est de limiter les risques de dispersion du virus. Lorsqu’un cas est confirmé, des opérations de lutte antivectorielle peuvent être mises en œuvre dans les lieux fréquentés par le patient infecté afin de prévenir une transmission locale. (voir plus de conseils pour se protéger contre le moustique tigre.)

Étape 3 : procéder au signalement à l’ARS de tout résultat positif, y compris les IgM positifs isolés

Le signalement est à faire sans délai à l’ARS Auvergne-Rhône-Alpes, dès la confirmation biologique d'un cas importé ou autochtone :

• en télédéclarant via la plateforme dédiée ;
• ou en transmettant la fiche de signalement adaptée au Point focal régional de l’ARS Auvergne-Rhône-Alpes.

Ce signalement permet de mettre en place rapidement les investigations et, lorsque cela est nécessaire, les mesures de lutte antivectorielle sur les lieux fréquentés par le patient afin de prévenir la transmission locale.

Étape 1 : prescrire les analyses à visée diagnostique

Cette prescription est à adapter en fonction de la date de début des signes (J0) et de la date à laquelle sera effectué le prélèvement :

• PCR sang ou LCS : jusqu’à 7 jours après le début des symptômes
• Sérologie IgM-IgG à partir de J5 après le début des symptômes
• PCR urinaire : l’excrétion peut être prolongée dans les urines, au-delà de 7 à 10j du début des symptômes

En cas de résultat IgM positif isolé, il est nécessaire de prescrire la réalisation d’un deuxième prélèvement dans un délai de 15 jours au minimum après le premier.

Étape 2 : procéder au signalement à l’ARS de tout résultat positif, y compris les IgM positifs isolés

Tout cas biologiquement confirmé, qu'il soit importé ou autochtone, doit être signalé sans délai à l'ARS Auvergne-Rhône-Alpes

• En télédéclarant via la plateforme dédiée ;
• Ou en transmettant la fiche de signalement adaptée au Point focal régional de l’ARS Auvergne-Rhône-Alpes.

Le signalement permet de déclencher rapidement les investigations nécessaires, de documenter les zones de circulation du virus et de mettre en œuvre les mesures sanitaires adaptées.

West Nile : une gestion différente de la dengue, du chikungunya et du Zika

La confirmation d’un cas humain de West Nile n’entraîne pas les mêmes mesures de gestion qu’un cas de dengue, de chikungunya ou de Zika.

Pour la dengue, le chikungunya et le Zika, un moustique tigre peut s’infecter en piquant une personne porteuse du virus puis transmettre celui-ci à une autre personne. Des opérations de lutte antivectorielle peuvent donc être réalisées autour des lieux fréquentés par le patient afin de prévenir l’apparition de cas secondaires.

Pour le virus West Nile, l’être humain est considéré comme une impasse épidémiologique : la quantité de virus présente dans son sang est insuffisante pour permettre à un moustique de s’infecter en le piquant puis de transmettre le virus à une autre personne.

La détection d’un cas humain n’entraîne donc pas, en général, de démoustication autour des lieux fréquentés par le patient.

Une enquête entomologique et la pose de pièges adultes autour du lieu d’exposition peuvent être réalisées afin d’essayer de mettre en évidence la présence de moustiques Culex infectés. Ces interventions, non systématiques, sont proposées au regard du contexte de circulation locale de cette arbovirose.

En effet, la surveillance du virus West Nile repose sur une approche intégrée associant les volets humain, animal et entomologique. 

L’identification de zones de circulation du virus permet notamment de mettre en œuvre, lorsque cela est nécessaire, des mesures de sécurisation des produits issus du corps humain : dons de sang, d’organes, de tissus ou de cellules.

Devant toute prescription d’analyse biologique à visée diagnostique pour l’un de ces virus, les recommandations sont les suivantes.

Étape 1 : vérifier la prescription d’une recherche simultanée des 3 infections

Les symptomatologies étant peu discriminantes, le mode de transmission et la répartition géographique identiques, il convient, si nécessaire, de modifier la prescription afin de lancer une recherche simultanée des trois infections : dengue, chikungunya, Zika, conformément à l’article L. 6211-8 du Code de la santé publique.

Étape 2 : vérifier l’adéquation entre la date de début des signes du patient et les types d’analyses prescrites

Si nécessaire, il convient de modifier la prescription, conformément à l’article L. 6211-8 du Code de la santé publique.

Étape 3 : demander la réalisation d’un deuxième prélèvement en cas de résultat IgM positif isolé

Ce second prélèvement doit intervenir dans un délai de 15 jours minimum après le premier.

Étape 4 : procéder sans délai au signalement à l’ARS de tout résultat positif, y compris les IgM positifs isolés

Le signalement est à faire sans délai à l’ARS Auvergne-Rhône-Alpes, dès la confirmation biologique d'un cas importé ou autochtone :

• en télédéclarant via la plateforme dédiée ;
• ou en transmettant la fiche de signalement adaptée au Point focal régional de l’ARS Auvergne-Rhône-Alpes.

Ce signalement permet de mettre en œuvre rapidement les investigations et mesures de gestion adaptées.