Contexte
Les erreurs médicamenteuses constituent une part importante des événements indésirables graves associés aux soins (EIGS). ENEIS 3 (2019) rapporte que 32,9 % des EIG liés aux soins impliquent une erreur médicamenteuse, dont plus de la moitié sont évitables. La HAS (rapport 2025) les identifie comme la troisième thématique la plus déclarée. En Auvergne-Rhône-Alpes, 260 EIGS médicamenteux ont été enregistrés entre janvier 2023 et juin 2025, dont 51 erreurs de dose, tous évitables et avec une forte représentation des « Never Events ». Ces données illustrent les enjeux de sécurisation des soins et l’impact potentiel pour les patients.
Constat
L’ensemble des EIGS liés à une erreur médicamenteuse survenus entre janvier 2023 et juin 2025 a été extrait, et ceux impliquant une erreur de dose ont fait l’objet d’une analyse spécifique.
Les erreurs de dose sont définies par :
- erreur de calcul (erreur arithmétique ou de conversion lors du calcul) entraînant une dose administrée incorrecte (erreur de débit, de concentration, de durée de perfusion…) ;
- confusion de dosage lors de la préparation du médicament entrainant l’administration d’une mauvaise dose ;
- erreur d’unité ou de mauvaise interprétation lors de la préparation (ml/goutte/mg/UI…) ;
- erreur de prescription conduisant à une posologie inappropriée (dose/fréquence/durée) ;
- cumul non repéré entre plusieurs formes (patch, voie orale, IV,…) entrainant une administration supérieure à la dose prescrite ;
- erreur en lien avec la voie d’administration conduisant à un surdosage (ex. : une dose d’IV administrée en intrathécale) ;
- erreur de dose liée à la non-prise en compte de la physiopathologie du patient ou de paramètres biologiques nécessaires à l’adaptation de la dose (ex. : fonction rénale, anticoagulation, …). Ce type d’erreur (10 dossiers) n’a pas été inclus dans l’analyse car les données étaient inexploitables.
Au total, 41 EIGS d’erreur de dose ont été analysés, déclarés par 33 ES et 8 ESMS.
Les médicaments les plus fréquemment impliqués sont les morphiniques (46 %). Concernant les présentations, les formes injectables sont majoritaires (plus de 70 %), suivies des suspensions buvables (10 %). Par ailleurs, les Never Events (erreur qui ne devrait jamais se produire) représentent 60 % des cas, dont la moitié est liée aux pompes à morphine. Tous les services sont concernés par les erreurs, et 22 % surviennent dans un contexte de soins palliatifs.
80% des patients concernés ont entre 60 et 100 ans.
60 % des EIGS d’erreur de dose surviennent lors de périodes de vulnérabilité (nuit, week-end, jours fériés, changements d’équipe, congés), en cohérence avec les données HAS.
Les conséquences sont sévères : 75 % des EIGS d’erreur de dose engagent le pronostic vital et 25 % aboutissent au décès. L’administration d’un antidote est renseignée dans un cas sur deux. Au total, toutes les erreurs de dose sont qualifiées d’évitable. L’annonce du dommage associé aux soins n’est pas réalisée dans 25 % des cas.
Tous les professionnels du circuit du médicament sont impliqués (médecin, pharmacien, préparateur en pharmacie, IDE, ASD, et souvent inexpérimentés dans la tâche à réaliser ou nouveaux). Les IDE sont les plus concernés et fréquemment identifiés comme seconde victime.
Analyse des causes profondes et proposition de barrières de sécurité adaptées
| Causes profondes | Check-list de sécurisation |
|---|
Prescription- Prescription orale (hors urgence) mal interprétée et non contresignée.
- Erreur de conversion/sélection d’unités (mg/ml/UI/gouttes).
- Dépassement de posologie maximale.
- Prescripteur novice ou contexte d’urgence.
- Mauvais dosage sélectionné (1er choix du menu déroulant du logiciel).
| - La prescription est écrite (toute prescription orale est transcrite
et contresignée). - La prescription est sans ambiguïté : dose unitaire, fréquence, voie, durée.
- En cas de doute/de situation d’urgence, la méthode des 3 temps
est appliquée (répéter – vérifier – valider). - Les unités sont standardisées (mg / ml / UI / gouttes)
et des tableaux de conversion sont accessibles. - Le logiciel de prescription génère une alerte en cas de dépassement posologique.
- Des protocoles informatisés standardisés existent au niveau de la structure.
⚠️ Les médicaments à risque sont identifiés dans le logiciel et des outils de sécurisation spécifiques sont intégrés dans le logiciel |
Dispensation - Absence d’analyse pharmaceutique.
- Dosage délivré ≠ dosage prescrit et non communiqué par la pharmacie.
| - Une analyse pharmaceutique est réalisée.
- Toute information (substitution, ajout, rupture) est tracée par écrit
et une information est transmise à l’équipe de soins.
⚠️ Une double vérification est recommandée pour la dispensation des médicaments à risque (hétéro-contrôle ou auto-contrôle à minima) |
Stockage- Erreur de stockage.
- Signalétique insuffisante (nom molécule ou dosage).
- Surstockage des forts dosages.
- Erreurs plus fréquentes dans les chariots d’urgence.
| - Les médicaments sont stockés selon un zoning identifié.
- La signalétique est claire et visible.
Les chariots d’urgence sont régulièrement mis à jour :
- les dosages présents sont adaptés aux recommandations et à la population ; - les forts dosages sont limités ou retirés si non nécessaire ;
- les mentions sont claires : dosage, population (adulte / pédiatrique), voie d’administration (bolus, perfusion…)
⚠️ Les médicaments à risque sont identifiés visuellement |
Préparation- Erreur de dilution
ou de concentration. - Confusion d’unités (mg, ml, UI goutte).
- Erreur de dosage lors du prélèvement du médicament dans l’armoire à pharmacie.
- IDE inexpérimenté ou remplaçant.
- Absence de double contrôle.
- Interruption de tâche.
| - Les calculs de doses et de dilutions sont maîtrisés et des exercices pratiques sont réalisés.
- L’ordre de grandeur du résultat calculé est systématiquement vérifié.
- La préparation est vérifiée (cohérence dose prescrite ↔ quantité de principe actif préparée et à administrer).
- Les IDE (nouveaux / intérimaires / remplaçants) sont formés et accompagnés.
- Les préparations prêtes à l’emploi sont privilégiées.
- La préparation est réalisée dans une zone identifiée « sans interruption ».
⚠️ Des protocoles et check-lists spécifiques existent pour les médicaments
à risque |
Focus paramétrage des pompes - Pratiques hétérogènes (paramétrage mg/h ou ml/h).
- Absence de double contrôle avant branchement.
Information non transmise lors des relèves (paramétrage effectué au changement de la pompe). | - Le bon usage des pompes (PSE, PCA, Perf IV…) est sécurisé.
- Les utilisateurs sont régulièrement formés.
- Les pompes sont paramétrées selon des pratiques standardisées (éviter les spécificités de service).
- Une pause réflexive est réalisée avant branchement et une double vérification du paramétrage est réalisée (hétéro-contrôle ou auto-contrôle à minima).
- Les informations de paramétrage lors de la réfection de perfusion sont transmises lors des relèves et tracées dans le dossier patient.
⚠️ La focalisation de l’utilisateur sur le paramétrage de la pompe peut faire oublier l’essentiel : vérifier la dose qui va être réellement administrée au patient afin de détecter des erreurs de surdosages avant le branchement (ex dose/h au lieu de dose/24h) |
Administration- Règle des 5B non appliquée.
- Mauvaise lecture de l’étiquette du médicament.
- Absence d’ultime contrôle avant administration.
- IDE qui administre n’est pas celui qui a préparé.
| Les bonnes pratiques d’administration sont respectées : - La règle des 5B est appliquée et des audits de connaissances sont réguliers.
- Les règles d’identitovigilance sont appliquées.
- L’étiquette du médicament est lisible, vérifiée et lue à voix haute.
- Les erreurs liées à la lisibilité des étiquettes sont déclarées à l’ANSM.
- Un ultime contrôle est effectué juste avant administration.
- En cas de doute un stop est effectué, une vérification est réalisée, une demande de confirmation est faite.
- L’IDE qui prépare est celui qui administre.
⚠️ Une double vérification est recommandée pour les médicaments à risque et/ou en situation d’urgence (hétéro-contrôle ou auto-contrôle à minima) |
Surveillance- Symptômes de surdosage non repérés.
- Surveillance insuffisante.
- Traçabilité manquante.
- Transmissions incomplètes.
- Retard à l’antagonisation.
| - La surveillance est adaptée au médicament administré.
- Les surveillances sont tracées dans le DPI.
- Les transmissions sont complètes et ciblées.
- Les changements thérapeutiques font l’objet d’une communication spécifique.
- En cas d’erreur identifiée :
- arrêt immédiat de l’administration ;
- antagonisation sans délai si nécessaire.
⚠️ Les effets indésirables des médicaments à risque sont connus et surveillés |
Organisation et facteurs humains- Nouveaux arrivants non encadrés.
- Période Nuit / WE / surcharge.
- Absence de protocole d’aide à l’administration à la suite d’une prescription médicale (Protocole thérapeutique médicamenteux infirmier= PTMI).
- Interruption de tâche.
- Doute non exprimé.
- Biais cognitif.
- Absence de culture du signalement et/ou de partage de retour d’expérience.
| - Les nouveaux arrivants et intérimaires/remplaçants sont intégrés et supervisés.
- Les professionnels sont formés à l’urgence vitale.
- L’organisation est adaptée aux périodes de vulnérabilité.
- Des protocoles PTMI ciblés, encadrés et évalués font l’objet d’une réflexion institutionnelle.
- Les protocoles antidotes sont connus (lieu de stockage + mode opératoire).
- Des stratégies anti-interruption de tâche sont en place.
- La culture du STOP / NO GO et de levée de doute est encouragée.
- Les principes du Crew Resource Management en santé sont intégrés.
- Les erreurs médicamenteuses sont signalées et font l’objet d’une analyse structurée avec les équipes en associant un pharmacien.
- Un dispositif d’accompagnement des secondes victimes est formalisé.
⚠️ Des supports visuels et des outils d’aide au bon usage existent pour les médicaments à risque et la liste est régulièrement actualisée. |
