Contexte
Les morphiniques sont indispensables dans la prise en charge de la douleur, mais exposent à un risque de surdosage, pouvant entraîner des troubles de la vigilance et une dépression respiratoire engageant le pronostic vital.
Ce risque est accru lors de l’utilisation de dispositifs d’administration (PCA/PSE), ou lors de surveillance insuffisante.
La naloxone, antidote spécifique des opioïdes, permet de traiter le surdosage en urgence, mais son efficacité dépend d’une administration précoce et nécessite une surveillance clinique rigoureuse.
Constat
Entre janvier 2023 et décembre 2025, 39 EIGS liés aux morphiniques ont été déclarés en région Auvergne-Rhône-Alpes. Ils représentent 17 % des EIGS liés à une prise en charge médicamenteuse sur la période.
Parmi ces événements :
- 38 % sont associés à un décès ;
- 100 % sont considérés comme évitables.
Dans 92 % des cas, il s’agit d’un surdosage morphinique (les autres cas relevant d’identitovigilance).
Les principales causes identifiées sont :
- Des erreurs d’administration (72 %)
Dont près de la moitié liée aux dispositifs : erreurs de programmation des PCA/PSE. Les autres relèvent d’erreurs de posologie, d’absence de titration (adaptation progressive des doses), de double administration ou d’erreur de voie... - Un défaut de surveillance clinique (28 %)
Surveillance insuffisante de la vigilance ou de la respiration, traçabilité incomplète…
Préconisations
Réduire le risque d’erreur d’administration
Prescription
- Instaurer le traitement par titration progressive selon protocole, adaptée au patient. Cela évite un surdosage initial.
- Prescrire et administrer en mg ou mg/mL pour éviter les erreurs de conversion.
- Arrondir les doses journalières si possible, afin de limiter les erreurs de calcul.
- Prévoir des doses de secours à libération immédiate en tenant compte de l’équianalgésie (libération prolongée ou immédiate) (permet de soulager rapidement une douleur ponctuelle sans modifier le traitement habituel).
- Réévaluer la posologie après toute modification avec prescription de la surveillance et de la conduite à tenir en cas de surdosage (évite accumulation et surdosage).
- Éviter l’administration par plusieurs voies simultanées (risque de cumul des effets).
Préparation et stockage
- Limiter les multiples concentrations d’un même morphinique dans un service pour éviter les confusions d’ampoules.
- Ranger les ampoules de manière distincte et identifiée (réduit les erreurs de sélection).
- Être vigilant face aux présentations similaires.
Administration
- Vérifier la concordance prescription / médicament / dose / voie / moment (règle des 5B).
- Vérifier l’identité du patient.
- Tracer l’administration en temps réel afin d’assurer le suivi et d’éviter les doubles doses.
- Mettre en place un double contrôle ou auto-contrôle à voix haute, pour détecter une erreur avant administration.
Zoom : les patchs transdermiques (fentanyl)
- Points de vigilance
- Retirer systématiquement l’ancien patch avant d’en appliquer un nouveau.
- Appliquer sur une peau saine, sèche et non lésée, en alternant les sites.
- Ne pas couper le patch.
- Situations à risque de surdosage
- Oubli du patch précédent → cumul de doses
- Exposition à la chaleur (fièvre, bouillotte, soleil…) → augmentation de la diffusion
- Bonnes pratiques
- Noter date, heure et site de pose dans le dossier patient.
- Ne pas écrire directement sur le patch → utiliser un sparadrap à proximité.
Zoom : les relais de voie d’administration morphiniques
- Relais de la voie parentérale (IV ou SC) à la voie orale : arrêter la voie parentérale 2 heures après la première prise de morphine LP orale.
- Relais voie orale LP à voie IV ou SC : arrêter sans délai l'opioïde oral LP. En cas de douleur, donner des interdoses en SC ou IV à des posologies équianalgésiques à la forme LP précédente.
- Relais de la voie orale LP à la voie transdermique : appliquer le patch lors de la dernière prise d'opioïde oral LP (avec interdoses possibles).
Focus sur les dispositifs d’administration : PCA et PSE
Les morphiniques administrés par Pompe d’analgésie contrôlée par le patient (PCA) ou par Pousse-seringue électrique (PSE) exposent à un risque élevé de surdosage en cas d’erreur de programmation ou de préparation. Les erreurs de programmation des dispositifs et de préparation des injectables font partie des événements qui ne devraient jamais survenir (Never event de l’ANSM).
Prescription
- Privilégier des protocoles thérapeutiques standardisés afin d’éviter les variations de pratique et les erreurs de paramétrage.
- Exprimer les débits de manière standardisée en mg/h et mg/24h pour limiter les erreurs de calcul.
- Éviter les débits avec décimales (limite les erreurs de lecture ou de saisie).
Préparation
- Standardiser les concentrations et modalités de reconstitution pour éviter les erreurs de calcul et de dilution.
- Préparer et étiqueter en une seule séquence (limite les erreurs liées aux interruptions de tâche).
Programmation et administration
- Vérifier : le bon état du dispositif, le montage correct des lignes, la correspondance entre seringue et paramètres programmés.
- Limiter les connexions intermédiaires sur les lignes de PCA et privilégier l’utilisation d’une valve anti-retour afin d’éviter les reflux et bolus accidentels (administration rapide d’une dose importante).
- Mettre en place un double contrôle ou auto-contrôle à voix haute, pour détecter une erreur de calcul ou de programmation.
Organisation
- Limiter le nombre de modèles de PSE/PCA dans l’établissement afin d’éviter les erreurs liées à une mauvaise connaissance du matériel.
- Mettre à disposition des fiches techniques simplifiées.
- S’assurer de la disponibilité immédiate de la naloxone et du matériel d’oxygénothérapie, avec un protocole d’administration clair, pour permettre une prise en charge rapide en cas de surdosage.
Surveillance adaptée aux morphiniques
Le surdosage morphinique peut survenir rapidement et se manifeste principalement par une dépression respiratoire, souvent précédée d’une somnolence.
Une surveillance adaptée permet une détection précoce et une prise en charge rapide.
Signes de surdosage
- Constitue une alerte : somnolence inhabituelle + bradypnée (faible fréquence respiratoire - FR) / pauses respiratoires
- Constitue une urgence : FR < 8/min avec altération de la vigilance → prise en charge immédiate + naloxone selon protocole
Assurer une surveillance systématique :
- niveau de sédation / vigilance ;
- fréquence respiratoire et qualité de la ventilation (bradypnée, pauses respiratoires) ;
- douleur (EVA/EN échelles d’évaluation de la douleur) et tolérance.
Rappel : le myosis isolé n’est pas un signe de surdosage, mais un signe d’imprégnation opioïde.
Renforcer la surveillance :
- à l’instauration ou après toute modification de dose / voie / molécule ;
- durant les 24 premières heures (notamment la nuit) ;
- chez les patients à risque :
- naïfs d’opioïdes ;
- perte de tolérance (reprise après arrêt ou diminution récente) ;
- âgés et/ou insuffisants rénaux/hépatiques ;
- antécédent de surdosage ;
- association à des dépresseurs respiratoires ;
- trouble de l’usage des opioïdes ou mésusage.
En cas de suspicion de surdosage
- Suspendre l’administration et alerter.
- Mettre en œuvre les mesures de support : ouverture des voies aériennes, oxygène, surveillance rapprochée.
- Administrer la naloxone selon le protocole, par titration.
- Maintenir une surveillance prolongée (risque de remorphinisation = réapparition de la dépression respiratoire après amélioration).
- HAS - Bon usage des médicaments opioïdes : antalgie, prévention et prise en charge
du trouble de l’usage et des surdoses - Outils d’équianalgesie :
- OMEDIT Bretagne - 14 Bonnes pratiques de perfusion de la morphine
- OMEDIT Centre-Val-de-Loire - Le « B.A-BA » de la PCA
- OMEDIT PACA - Pompe PCA : Comment éviter les erreurs ?
- Check-list préparation - administration d'un médicament injectable
- Flashs sécurité patient de la HAS :
