Ce résultat, fruit du travail engagé depuis plus de trois ans entre l’ARS et les établissements de santé, témoigne d’une culture de sécurité des soins renforcée au bénéfice des patients et résidents. Comme le rappelle la Haute Autorité de Santé (HAS), un volume élevé de déclarations ne signifie pas que les soins sont plus dangereux pour les usagers dans la région mais bien au contraire d’une culture de sécurité des soins plus avancée.
Une dynamique régionale durable depuis plusieurs années
Avec 1 443 événements indésirables graves associés aux soins déclarés en 2025, l’ARS Auvergne-Rhône-Alpes enregistre une augmentation constante des EIGS déclarés depuis 2022 (+36% en 2024 et +47% en 2025).
Parmi les EIGS les plus fréquemment déclarés en 2025 figurent :
les chutes avec conséquences graves, principalement dans le secteur médico-social, (28%).
les événements en lien avec la périnatalité (15%) ;
les événements survenant au cours de la période péri-opératoire (10%) ;
Ce nombre de signalements d’EIGS, tous secteurs confondus (sanitaire, médico-social et soins de ville) a doublé depuis janvier 2023.
Département | 2023 | 2024 | 2025 | Evolution 2023-2025 |
|---|---|---|---|---|
Ain | 51 | 89 | 108 | +111,7% |
Allier | 43 | 35 | 52 | +20,9% |
Ardèche | 33 | 49 | 52 | +57,6% |
Cantal | 24 | 33 | 61 | +154,2% |
Drôme | 32 | 37 | 64 | +100% |
Haute-Loire | 27 | 53 | 53 | +96,3% |
Haute-Savoie | 59 | 69 | 153 | +159,3% |
Isère | 121 | 135 | 202 | +66,9% |
Loire | 63 | 98 | 161 | +155,6% |
Puy-de-Dôme | 53 | 74 | 100 | +88,7% |
Rhône | 171 | 254 | 348 | +102,9% |
Savoie | 44 | 54 | 90 | +104,5% |
Total | 721 | 980 | 1444 |
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Une dynamique positive au service de la sécurité des soins
La déclaration d’un EIGS constitue une étape essentielle du cercle vertueux de la gestion des risques a posteriori. Chaque événement signalé fait l’objet d’une analyse approfondie permettant d’identifier les facteurs contributifs et les précautions à prendre pour limiter les risques et les conséquences. Cette analyse permet également, d’évaluer le caractère évitable ou non de l’événement, et de définir les actions correctives nécessaires pour prévenir toute récurrence.
Le CEPPRAAL (Coordination pour l'Evaluation des Pratiques Professionnelles en Auvergne-Rhône-Alpes), structure régionale d’appui à la qualité des soins et à la sécurité des patients, vient en soutien de l’ARS en accompagnant les professionnels des établissements sanitaires et des structures médico-sociales ainsi que les professionnels libéraux à toutes les étapes de la gestion des EIGS. Les actions de formation et d’information menées tout au long de l’année favorisent la connaissance du dispositif régional et national relatif aux EIGS.
Concrètement, lorsqu’un événement indésirable est déclaré, les équipes du CEPPRAAL peuvent aider les professionnels pour mener à bien la réunion d’analyse pluridisciplinaire de l’événement et proposer un plan d’actions pertinent pour éviter la récurrence. Cet accompagnement est mené en pleine cohérence avec les actions de l’ARS Auvergne-Rhône-Alpes.
Ces dernières années, une grande partie des établissements de la région ont vu leur nombre de déclarations d’EIGS augmenter significativement. Le travail en collaboration avec l’ARS leur a ainsi permis de faire évoluer leurs pratiques.
Un accompagnement renforcé des professionnels par l'ARS, pour une meilleure culture de la sécurité des soins
La déclaration des événements indésirables graves associés aux soins est une démarche volontaire et transparente, portée par les établissements sanitaires et médico-sociaux du territoire. Elle résulte d’une coopération étroite et d’une relation de confiance avec l’ARS Auvergne-Rhône-Alpes. Celle-ci permet d’identifier les marges de progression à l’échelle régionale, de renforcer la sécurité des pratiques professionnelles, pour optimiser davantage la prise en charge des usagers.
Pour accompagner les différents établissements dans la déclaration et l’analyse de ces EIGS, l’ARS Auvergne-Rhône-Alpes pilote un dispositif régional structuré qui permet d’harmoniser et de professionnaliser le traitement de ces signalements, de les transmettre de manière fiabilisée et anonymisée à la Haute Autorité de Santé et de contribuer ainsi à l’amélioration continue de la sécurité des usagers.
Pour soutenir les établissements et les professionnels de santé dans cette démarche, l’ARS a déployé un ensemble d’actions structurantes visant à renforcer la culture de gestion des risques:
- la production d’avis individualisés par établissement afin de valoriser les points conformes aux attendus et de proposer des pistes d’amélioration adaptées ;
- l’organisation annuelle de webinaires thématiques, notamment sur les EIGS liés à la prise en charge médicamenteuse, à la période péri-opératoire ou aux méthodes d’analyse qualitative ; en collaboration avec l’Omedit Auvergne-Rhône-Alpes (Observatoire du Médicament, des Dispositifs médicaux et de l'Innovation Thérapeutique) et le CEPPRAAL ;
- des séminaires dédiés aux coordonnateurs de la gestion des risques des établissements sanitaires, ainsi que des séminaires spécifiques pour les professionnels du secteur médico-social ;
- des rencontres régulières avec les équipes des établissements (Commission Médicale d’établissement, gouvernance, comités de direction…), visant à partager la philosophie du dispositif EIGS, donner du sens à la déclaration et lever les freins éventuels ;
- la mise à disposition de ressources en ligne sur le site internet de l’ARS, offrant une information complète et actualisée sur les événements indésirables ;
- le déploiement d’un programme de e-learning, accessible aux structures de santé, pour renforcer les compétences en matière de déclaration et d’analyse des EIGS ;
- la diffusion d'information,à destination des établissements, afin d’alerter sur les récurrences observées et de rappeler les bonnes pratiques ;
- la diffusion de supports présentant le bilan régional des EIGS et des préconisations pour améliorer la qualité des déclarations et des analyses.
À travers l’ensemble de ces actions, l’ARS Auvergne-Rhône-Alpes réaffirme son engagement aux côtés des professionnels des structures de santé, pour améliorer de façon continue la sécurité des prises en charge et renforcer la protection des patients et des résidents sur l’ensemble du territoire régional.
