Dans le cadre de la démarche nationale InterARS, qui vise à renforcer la coopération, la mutualisation des outils et le partage des bonnes pratiques entre les Agences régionales de santé, l’ARS Auvergne-Rhône-Alpes a accompagné l’ARS Hauts-de-France dans le développement de sa démarche de gestion des risques et de suivi des événements indésirables graves associés aux soins (EIGS).
Les 10 et 11 juin derniers, une délégation de la Direction déléguée aux événements indésirables (DEI) de l’ARS Auvergne-Rhône-Alpes s’est rendue à Lille pour partager son retour d’expérience auprès des équipes de l’ARS Hauts-de-France et des responsables qualité des établissements de santé de la région.
Une organisation renforcée au service de la qualité et de la sécurité des soins
Depuis plusieurs années, l’ARS Auvergne-Rhône-Alpes a fait le choix de renforcer son action en matière de gestion des risques en créant une Direction déléguée aux événements indésirables, directement rattachée à la Direction générale.
Cette organisation permet un suivi spécifique des événements les plus critiques et s’inscrit dans une démarche globale d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins.
Au-delà de l’analyse des signalements, les équipes de la DEI accompagnent les établissements de santé dans l’identification des causes profondes des événements déclarés et dans la mise en œuvre d’actions correctives. Cette approche repose sur un principe simple : faire de la déclaration un levier d’amélioration plutôt qu’un outil de contrôle.
Un outil d’analyse au service de l’anticipation
L’un des points forts de la démarche présentée à l’ARS Hauts-de-France repose sur un outil d’analyse et de pilotage développé par l’ARS Auvergne-Rhône-Alpes.
Ce dispositif permet de suivre dans le temps les EI déclarés, d’en analyser les typologies, d’identifier les établissements concernés et de détecter plus précocement les signaux faibles. Cet outil permet également à la Direction déléguée aux événements indésirables de croiser ces données avec les données issues du programme de médicalisation des systèmes d'information (PMSI).
Cette analyse croisée nourrit le dialogue qualité mené avec les établissements de santé et permet d'objectiver certaines situations, d'identifier des axes de progrès et de déployer des actions d'accompagnement ciblées. Cette lecture dynamique des données facilite ainsi le développement d'une approche préventive et adaptée aux réalités de terrain. L’outil fait aujourd’hui l’objet d’un projet de déploiement au sein de l’ARS Hauts-de-France dans le cadre de la coopération interrégionale ARS.
La mise en place de ce tableau de bord constitue un véritable levier d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins car il permet de croiser les données d’activité, les déclarations d’événements indésirables et les actions correctives mises en œuvre par les établissements, les résultats de certification, les réclamations, les inspections... Cette vision globale facilite l’identification des situations à risque, le repérage d’éventuels atypismes et le partage des bonnes pratiques entre structures comparables. Au-delà du suivi des déclarations d’événements indésirables, l’outil nous aide à accompagner les établissements dans une démarche proactive d’amélioration continue de la sécurité des soins au bénéfice des patients et des usagers.
Céline Breysse, directrice déléguée aux événements indésirables ARS Auvergne-Rhône-Alpes
Développer une culture régionale de la qualité
L’expertise partagée lors de ces rencontres repose également sur l’animation d’un réseau régional qualité structuré en Auvergne-Rhône-Alpes. Plusieurs temps d’échanges sont organisés chaque année avec les responsables qualité des établissements afin de promouvoir la culture de la déclaration, favoriser les retours d’expérience et renforcer les démarches d’amélioration continue.
Cette dynamique contribue à faire de l’Auvergne-Rhône-Alpes l’une des régions où la culture de déclaration des événements indésirables est particulièrement développée. Une maturité qui permet d’accompagner davantage les établissements et de mieux sécuriser les parcours de soins.
Une coopération au bénéfice de tous
Cette initiative illustre pleinement les ambitions de la démarche InterARS : partager les expériences réussies, mutualiser les outils et renforcer la cohérence des pratiques entre régions. Ces échanges permettent de construire une culture commune de gestion des risques, d’améliorer l’efficience collective et de développer des outils partagés au service de la qualité et de la sécurité des soins.
Ces deux journées illustrent pleinement, à l’instar de ce que l’on demande aux établissements de santé, l’importance de partager ce qui fonctionne, de mutualiser les compétences et d’harmoniser les pratiques afin de gagner collectivement en efficacité au service de la qualité et de la sécurité des soins des usagers de nos régions. Depuis 2023, l’ARS Hauts-de-France s’est fortement mobilisée pour promouvoir le signalement des EIGS auprès des établissements de santé. Les résultats sont au rendez-vous et pour poursuivre cette belle dynamique, il est essentiel de renforcer le pilotage et de s’outiller en conséquence. L’outil dont nous avons rêvé a été développé dans une autre région, avec des résultats probants, alors il nous a semblé naturel de formaliser cette collaboration.
Aude Soury-Lavergne, conseillère technique ARS Hauts-de-France
Cette collaboration entre les ARS Auvergne-Rhône-Alpes et Hauts-de-France constitue une première étape. La dynamique de partage engagée devrait se poursuivre dans les prochains mois avec d’autres agences régionales, afin de diffuser plus largement les outils et les méthodes développés en Auvergne-Rhône-Alpes.
