Projet Onco'Link : suivi à domicile des patients sous anticancéreux oraux

Présentation de l’expérimentation

Le cancer est une pathologie chronique complexe qui nécessite une coordination étroite entre l’hôpital, la ville et le domicile. L’essor des traitements anticancéreux oraux transforme les pratiques : le patient prend son traitement chez lui, ce qui peut générer des ruptures de suivi, des risques d’inobservance ou un repérage tardif des effets indésirables.

L’expérimentation Onco'Link, lancée dans le cadre de l’Article 51, vise à sécuriser et améliorer le suivi des patients grâce à un circuit pluriprofessionnel ville-hôpital, centré sur la délivrance et le suivi de ces traitements.

• Thématique de l’expérimentation : coordination et suivi des patients traités par anticancéreux oraux
• Territoires concernés : Expérimentation nationale (avec 41 sites expérimentateurs dont 14 au niveau de la région Auvergne-Rhône-Alpes)
• Publics ciblés : 13 768 patients adultes atteints de cancers solides et hématologiques sous traitements anticancéreux oraux hors hormonothérapie adjuvante qui sont pris à domicile (hors HAD),
• Co-porteurs de l’expérimentation : 34 établissements de santé (représentant 45 sites), de toute nature juridique : 18 centres de lutte contre le cancer, 10 centres hospitaliers généraux, 3 centres hospitaliers et universitaires, 2 cliniques privées à but lucratif, 1 établissement de santé privé d’intérêt collectif autre
• Centres expérimentateurs en Auvergne-Rhône-Alpes : Centre Léon Bérard, Hospices civils de Lyon (GH Nord, GH Sud, GH Centre, GH Est), Centre Jean Perrin (Clermont-Ferrand), CH de Vienne, CH de Bourgoin-Jallieu, CH de Valence, CH de Bourg-en-Bresse, CH de Montélimar, CH d'Aubenas, CH de Romans, Hôpital privé Drôme-Ardèche
• Date et durée de l’expérimentation : phase cible de 37 mois à partir de septembre 2022 (phase pilote de 12 mois entre octobre 2021 et septembre 2022)
• Financements :  soutien financier au titre du Fonds pour l'innovation du système de santé (FISS) de 19.2M€ 

Objectifs stratégiques

L'expérimentation proposée a un double objectif stratégique : 

• D'une part, l'amélioration de la qualité du suivi des patients sous thérapies orales à domicile
• D'autre part, la baisse de la consommation des soins et des biens médicaux liés aux complications et suivi du traitement de ces patients.

Carte projet Onco'Link

Descriptif de la solution

L’expérimentation OncoLink (Article 51) propose deux parcours différenciés selon le type de médicament, chacun structuré en trois séquences successives, afin d’assurer la sécurité et la qualité du suivi.

• Parcours A : concerne les patients recevant des anticancéreux oraux disponibles en officine.
• Parcours B : concerne les protocoles intégrant au moins un médicament sous réserve hospitalière (dispensation assurée par la pharmacie hospitalière).

Ces deux parcours comportent des étapes communes et des spécificités, décrites ci-dessous.

Séquence 1 – Initiation du traitement

Durée : un cycle de traitement. Objectif : sécuriser la mise en route de la thérapie orale.

• Évaluation tripartite : le patient rencontre l’oncologue/hématologue, le pharmacien hospitalier et l’IDEC. Cette rencontre permet d’expliquer le plan de traitement, les effets indésirables, les risques d’interactions et d’évaluer la capacité du patient à être observant.
• Mise en place de l’équipe ville-hôpital : le patient désigne son médecin traitant et son pharmacien d’officine. L’équipe hospitalière les contacte pour leur proposer d’adhérer au dispositif.
• Conciliation médicamenteuse : coordination entre pharmacien hospitalier et pharmacien d’officine pour prévenir les interactions et établir un bilan médicamenteux partagé.
• Primo-dispensation :
  • Parcours A : en officine, avec entretien initial du pharmacien de ville.
  • Parcours B : en pharmacie hospitalière, selon le même protocole.
• Surveillance initiale : l’IDEC suit les effets indésirables via appels réguliers et/ou outil numérique. Au moins un contact hebdomadaire est garanti avec l’équipe hospitalière.

À l’issue du premier cycle, l’oncologue/hématologue décide de déclencher la séquence 2 ou, en cas de modification du traitement, de relancer une nouvelle séquence 1.

Séquence 2 – Suivi proximal

Durée : trois cycles de traitement, renouvelables.

• Suivi IDEC : entretiens réguliers adaptés à l’état du patient (classique : tous les 15 jours ; intensif : hebdomadaire ou plus). Utilisation possible d’outils numériques.
• Dispensation accompagnée : à chaque délivrance (officine pour le parcours A, pharmacie hospitalière pour le parcours B), un entretien est réalisé. Le pharmacien :
  • évalue l’observance,
  • recueille les nouveaux éléments (modifications de traitement, effets indésirables…),
  • vérifie la compréhension des informations délivrées (notion acquise, partiellement acquise ou non acquise).
• Adaptation du suivi : possibilité de réaliser un dosage pharmacologique pour vérifier efficacité et tolérance.

Après trois cycles, l’oncologue/hématologue évalue la situation et peut déclencher la séquence 3 si le patient est stabilisé et autonome.

Séquence 3 – Suivi distal

Durée : 6 mois, renouvelables sur décision médicale.

• Relais vers la ville : le suivi est assuré majoritairement par le médecin traitant et le pharmacien d’officine. L’équipe hospitalière intervient en second recours.
• Suivi coordonné : à chaque début de séquence, l’équipe hospitalière contacte le médecin traitant et le pharmacien d’officine pour organiser la continuité.
• Suivi médical : l’oncologue/hématologue continue de suivre la maladie et assure le renouvellement des ordonnances, en alternance avec le médecin traitant si cela est possible.
• Relais fluide : même si les professionnels de ville n’ont pas participé aux séquences 1 et 2, l’équipe hospitalière veille à leur intégration active au dispositif.

À tout moment, si un changement significatif de traitement survient, le patient peut revenir en séquence 1 pour une nouvelle évaluation tripartite.

Tout au long du parcours

• Maintien d’un lien permanent entre l’équipe référente hospitalière (oncologue, IDEC, pharmacien hospitalier) et les professionnels de ville (médecin traitant, pharmacien d’officine).
• Conciliations médicamenteuses possibles à chaque étape, selon l’évolution des traitements.
• Accompagnement centré sur le patient, avec un suivi adapté à ses besoins et ses préférences.

Cahier des charges Onco'link

Avis du comité technique de l'innovation en santé sur le projet Onco'Link

Évaluation de l’expérimentation

L’évaluation portera sur :

• L’amélioration de l’observance thérapeutique,
• Le suivi et la gestion des effets indésirables,
• La qualité de la coordination ville-hôpital,
• La satisfaction des patients,
• L’efficience médico-économique du modèle (hospitalisations évitables, coûts évités).

Les résultats permettront d’envisager la généralisation de cette organisation à l’échelle nationale.